#8个月男婴被误注射十倍肾上腺素#
0.08mg 和 0.8mg，一位八个月大婴儿的人生可能被这多出来的“0”改写。

2026年2月12日，河北邢台，8个月大的男婴晓乐因进食蛋黄、核桃油后出现过敏性皮疹，到邢台市中心医院儿科就诊。医生开具的医嘱清清楚楚——“0.08mg盐酸肾上腺素注射液肌肉注射（立即）”。然而护士实际注射的剂量是0.8mg，整整十倍。

肾上腺素是抢救过敏性休克的常用药物，但剂量极其敏感，尤其在婴儿身上。注射后，晓乐迅速出现剧烈哭闹、心率飙升至186次/分、面色潮红，血压剧烈波动于124-142/70-84mmHg。家属当场发现药瓶上标注的是0.8mg，多次要求护士核对，对方却拒不承认，医生解释称“药物会进行稀释”。

令人揪心的是，医学研究表明新生儿心肌对肾上腺素毒性更为敏感，高剂量肾上腺素可导致心肌细胞不可逆损伤。

晓乐随后被转入河北省儿童医院，入院诊断为：药物过量、荨麻疹、先天性心脏病、心肌损害、特应性皮炎。一个原本只是来看过敏皮疹的孩子，因为“多打了一个0”，被贴上了“药物过量”和“心肌损害”的诊断标签。更让家属难以接受的是，事发后医院迟迟未在病历中记录错误，直到12天后才补记了打错药的事实。

家属向当地卫健部门投诉、与医院调解，医院最初提出1万元补偿，家属未接受。1个月前，晓乐父亲向法院提起民事诉讼。9月13日，双方已达成调解意见。

这起事件不是“运气不好”，而是一整套安全防线的系统性失守。 家属在场却无法辨识药物规格，护士未核对药液浓度，医生未复核剂量，电子系统未设置高危药品剂量上限警示。“三查七对”——操作前查、操作中查、操作后查，查对床号、姓名、药名、剂量、时间、浓度、用法——国家卫健委早有明文要求，每一条都指向防止此类错误，但在这起事件中，制度被逐条绕过。

一个八个月大的孩子，还不会说话，还不会走路，甚至无法表达自己身体的痛苦。他的心脏因一次本可避免的差错而受损，而“0.08”和“0.8”之间的那个小数点，本应由一套严密的制度来守护。

调解可以达成，但医疗安全不能靠调解来兜底。