【善用案例库，破解“理赔难”】“即便50万让步至30万，也超出了合理赔付范围，我方最多赔10万。”某保险公司的陈律师话音未落，把文件往桌上一摊，摆出一副“没得谈”的姿态。

房某积压许久的怒火瞬间被点燃了，他“腾”地一下站起身，直视着对方质问：“你们当初收保费的时候怎么不嫌多？”

近日，在深圳市宝安区人民法院的调解室里，一起人身保险合同纠纷案件的双方，隔着桌子互不相让。

事情还要从2021年说起。当年6月，房某在网上投保了这份保额50万的保险。后来，其头部受伤诱发癫痫，随之丢了工作，而长期服药和复查的费用，让本就拮据的他不堪重负。

当房某满怀希望地向保险公司申请理赔时，却被泼了一盆冷水。保险公司工作人员指着合同条款说：“房先生，合同关于‘严重癫痫’的理赔定义，明确要求‘须已行神经外科手术’。您只是服药控制，不符合理赔条件。”

房某气得直哆嗦：“医生没建议开颅，我难道为了拿到钱，真要去挨一刀吗？你们这合同简直就是霸王条款！”

走投无路之下，房某将保险公司诉至宝安法院。立案后，法院在征得双方当事人同意的情况下，将案件分给商事调解中心派驻的调解员张树卫进行调解。

这是张调解员第一次接手调解此类纠纷。面对全新的领域，他当即想起法官在为他们培训时的温馨提示：若遇到未曾处理或复杂疑难的纠纷类型，可登录人民法院案例库官网检索类似案例，参照裁判要旨，寻找调解思路与突破口。

接下来，张调解员一头扎进人民法院案例库。通过检索入库案例，结合法官指导意见，他意识到，本案争议核心不在于简单判定患者是否患病，而是聚焦于保险格式条款是否有效、提示说明义务是否履行，以及重疾理赔条件如何界定等关键问题。

通过案例库理清思路后，张调解员首先联系保险公司的代理律师陈律师。没成想电话接通后，陈律师咬定合同条款，寸步不让。

张调解员沉吟片刻，语气平和地开口：“陈律师，癫痫治疗因人而异，并非都得手术。你们将‘手术’设为理赔门槛，客观上就是缩小了保障范围。”

见对方没有反驳，他顺势话锋一转：“陈律师，咱们这个案子，相关入库案例已形成明确的裁判标准，保险人应对其履行了明确说明义务承担举证责任。房某是网络投保，如果你们公司拿不出证据，证明当初投保时已就相关条款向房某尽到了充分提示和说明义务，会存在败诉风险。”

电话那头的陈律师陷入了沉默，片刻后，口风明显软了下来，“您说的入库案例，我会认真研读。这些法律风险我会如实向公司转达，重新评估赔付方案。”

挂断电话后，张调解员又转向房某，耐心帮他分析利弊：“房先生，打官司耗时耗力，还存在不确定性。您现在最需要的，是不是尽快拿到一笔钱来缓解经济压力，安心养病？如果对方愿意拿出一个合理的补偿方案，咱们是不是也可以考虑先解决当下的实际困难？”

推心置腹的劝解，慢慢抚平了房某的焦躁。他不再坚持一分不少的全额赔付，表示只要金额合理，愿意做出让步。

最终，双方当事人达成调解方案。

当调解协议落笔的那一刻，房某紧锁的眉头终于舒展了。他看着协议书，眼眶瞬间红了，声音有些哽咽：“本来以为要打一场持久战，没想到这么快就有结果。这笔钱，真是及时雨啊！”

陈律师也坦言，通过这个案子以及案例库中类案裁判要旨，让公司意识到合同条款设计、线上投保风险提示上的不足，后续定会整改。

人民法院案例库由最高人民法院统一建设，对统一法律适用、做实定分止争、深化法治宣传、促推矛盾纠纷源头预防化解都有重要意义。接下来，宝安法院将继续加强对入库案例全方位的运用，及时有效运用到调解、立案、审理、执行全过程，不断提升纠纷化解质效，切实增强人民群众的司法获得感与满意度。（来源：@深圳市中级人民法院 @深圳宝安法院）