案二

吴某，女，38岁，2006年5月20日初诊。患者2006年3月因为宫外孕做手术，5月8日来月经，时疼痛，有小血块，至今已行经12天，仍然淋漓未净，小腹两侧隐痛。既往检查有盆腔积液；子宫肌瘤，大约1.8cm×1.6cm；卵巢囊肿，大约4.9cm×4.4cm。平素月经量多，时间长，常迁延10余天，白带多，色偏黄。舌黯红，苔薄黄，脉细数。

处方：小蓟15g，侧柏叶15g，荆芥炭10g，蒲黄15g，地榆25g，萹蓄10g，瞿麦10g，椿根皮15g，白花蛇舌草30g，败酱草30g，蒲公英30g，皂角刺10g。7剂，日1剂，水煎，分2次服。

5月27日二诊：服上方后，月经干净，白带多，颜色偏黄，有腥味，小腹两侧隐痛，舌红，苔黄腻。拟用当归芍药散加减：当归15g，白芍15g，川芎10g，白术15g，茯苓10g，地榆15g，泽泻10g，皂角刺10g，刘寄奴15g，败酱草15g，土贝母10g。继服7剂。

6月3日三诊：服上方后，腹痛消失、白带减少，按照以往规律，月经5天后将行。处方：生地榆15g，蒲黄10g，牡丹皮10g，萹蓄10g，瞿麦10g，黄柏15g，虎杖15g，茜草30g，黄芪30g，当归10g，三七10g，桑叶15g。继服7剂，行经时也服药。

6月8日四诊：月经刚过，以前每次月经均须10多天，开始几天经血难下，夹有血块，后几天淋漓不尽，此次仅4天即干净，亦无其他不适，拟用桂枝茯苓丸加减，缓消子宫肌瘤及盆腔积液。处方：桂枝15g，茯苓30g，牡丹皮30g，桃仁30g，赤芍30g，三七30g，琥珀20g，血竭30g，三棱30g，莪术30g，皂角刺20g，土贝母30g，山慈菇20g，土鳖虫30g，大黄炭30g，蒲黄炭30g，乌梅炭30g。用海藻、甘草、败酱草、夏枯草各250g，煎半小时，取浓汁，加陈醋500g，拌炒到以上药物中，收干，研末，为蜜丸，每日2次，每次10g，饭后开水送服。

上方服用1个半月后，经B超检查，子宫肌瘤、盆腔积液均已消失，服药期间来过1次月经，也较正常，疾病告愈。

按 本案慢性盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿三者均有。一诊所见是月经淋漓不尽，此症中医称之为“漏下”，内分泌失调与炎症均可导致。从患者的既往史及月经周期始终正常来看，当与炎症有关。伴随有炎症的子宫出血，如果强力止血，往往止不住，即使止后，又可能出血，须配合消炎。故一诊用小蓟饮子合八正散加减，凉血止血之中，兼以清热解毒。二诊见腹中隐痛、白带多，慢性盆腔炎的症状突出，故用当归芍药散加减，和血止痛、解毒散结。三诊正逢月经之前，以凉血活血、解毒通淋为法，并合用当归补血汤，预防再次出现崩漏。四诊在调经止血有效的基础上，着眼于消除子宫肌瘤与盆腔积液，用桂枝茯苓丸加减。

该案有笔者的一处用药心得，即利用3个药对消除肌瘤与囊肿。第1个药对是三棱对莪术。莪术理气，三棱活血，擅长通过理气活血消除肿块。很多医生以为这两味药是峻烈的开破之品，经过张锡纯《医学衷中参西录》有关三棱、莪术的专论，这个误解得以澄清。笔者在辨证治疗慢性胃炎和闭经时，莪术常用到每剂药30g，没有见到任何副作用。

第2个药对是海藻对甘草。据《神农本草经》记载，海藻“主瘿瘤结气”“癥瘕坚气”。现代药理研究又证实海藻能使卵巢增厚之包膜软解，有促使病理组织崩溃和溶解的作用。然而海藻的药效较低，配之以相反的甘草，则相互激荡而药效大增。

第3个药对是皂角刺对牵牛子。《专科专病名医临证经验丛书•妇科病》中江苏省常熟市中医院老中医邵亨元说：“附件囊肿虽非痈肿，却酷似痈肿；虽非水潴，而其内容物酷似水潴。故方中用皂角刺、黑丑二味药相辅，既化瘀托毒以消痈，又逐水消潴以除肿，疗效显著。”这一看法，对于理解卵巢囊肿的中医病理机制和治疗法则，很有启示。

以上药对可以根据不同情况组合到大黄䗪虫丸或桂枝茯苓丸中，可入汤剂，也可入丸散。用桂枝茯苓丸加以上对药作汤剂时，如果患者有明显的热象，方中尚可酌加金银花30g、蒲公英30g、马鞭草30g、败酱草30g、白花蛇舌草30g等；局部包块较大，尚可加黄药子10g、山慈菇10g、土贝母10g、蚤休10g、刘寄奴15g、天葵子10g、石见穿15g等。如果附件有包块，按之有囊性感，常伴有少腹胀痛或冷痛，桂枝茯苓丸可合己椒苈黄丸，即原方加防己10g、椒目10g、大黄5~10g、葶苈子10g。这是湖北省荆州市中医医院主任医师、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师刘云鹏的治疗经验，他认为：“桂枝茯苓丸为活血化瘀、缓消癥块之剂，主治寒湿凝阻、瘀血与水阻滞经脉而形成的癥块；己椒苈黄丸为攻坚决壅、分消水饮之剂，主治水走肠间的腹满。桂枝茯苓丸长于活血化瘀，己椒苈黄丸长于攻坚逐水，两方合用，共奏活血祛瘀、逐水化癥之效，适用于血与水结成的附件炎性包块。”（《专科专病名医临证经验丛书•妇科病》）

案三

唐某，女，39岁，2006年2月15日初诊。患者每次来月经前，乳房胀痛，白带如清水，月经愆期五六天，来时疼痛较剧，排出血块后，疼痛减缓，月经颜色黯淡，量不多，平时小腹冷痛，尤以左侧明显，痛处喜温喜按，头晕，腰酸。2005年11月检查，有子宫肌瘤2.3cm×2.1cm×2.1cm，左侧卵巢囊肿4.1cm×3.4cm×3.2cm，乳腺小叶增生。现月经已经干净1周，察其面色白。舌胖淡，苔薄白，脉沉涩。此为血虚寒凝，拟煎剂与丸剂并投，煎剂拟用温经汤加减，丸剂用化癥回生丹加减。

煎剂处方：吴茱萸5g，桂枝10g，当归15g，白芍15g，川芎10g，阿胶10g，牡丹皮10g，党参15g，半夏10g，炙甘草10g，香附10g，艾叶10g，露蜂房10g。14剂，日1剂，水煎，分2次服。

丸剂处方：紫石英30g，花蕊石30g，桃仁10g，藏红花5g，血竭10g，乳香10g，没药10g，五灵脂10g，蒲黄炭15g，川芎10g，高良姜10g，两头尖10g，干漆10g，三棱10g，莪术30g，水蛭30g，艾叶炭10g，麝香1g，当归10g，肉苁蓉30g，公丁香5g，香附10g，鹿角霜15g，白芥子15g，肉桂5g，急性子15g，红参30g。以上药物，用山西陈醋500g在微火上炒拌3次，研末，为蜜丸，每日2次，每次3g，饭后开水送服。1剂药大约可服3个月。

3月2日二诊：服上方后，头晕、腰酸、小腹冷痛有所好转，现已开始出现乳房胀痛、白带增多等月经将来之兆，但症状比以前减轻，察之舌淡红，脉弦细紧。拟用少腹逐瘀汤加减：小茴香3g，干姜10g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索15g，香附10g，白芥子10g，鹿角霜10g，露蜂房10g。继服7剂。

3月10日三诊：服上方后，疼痛大为减轻，血块显著减少，月经颜色也比原来鲜红，月经5天干净，舌淡红，脉缓。续服一诊所开的温经汤7剂，每2天1剂，继续服丸剂。

5月30日四诊：7剂汤药服完后，再未服煎剂，丸剂也已服完，服药过程中，又经过2次月经，每次都基本正常。行B超检查，未见子宫肌瘤和卵巢囊肿。

按 本案病机是典型的血虚寒凝，从证候表现来看，有痛经、月经推后、量少色黯有血块、白带清稀、小腹冷痛、面白神疲，舌淡胖、苔薄白、脉沉涩等；从检查结果来看，有子宫肌瘤、卵巢囊肿，为虚实夹杂之证。由于所有的指标是趋向一致的，并无疑惑之处，故一诊即确定了汤丸并投、消补兼施的两个方案。以《金匮要略》温经汤作为温阳补血的主方，以《温病条辨》的化癥回生丹作为消除肌瘤和囊肿的主方。二诊正值月经之前，出现乳房胀痛，白带清稀，按照以往规律，在月经正式来时，当有疼痛、血块等瘀血之证，故用少腹逐瘀汤加减。经过1个月经周期的汤丸结合治疗后，患者症状大为改善，并持续将丸药服完，历时3个月，经检查子宫肌瘤、卵巢囊肿业已消除。

该案有笔者的两处用药心得。其一，鹿角霜、露蜂房治疗白带清稀。妇女白带清稀如水、量多、无气味、绵绵不断，此为肾虚有寒，不能约束带脉，是子宫内膜腺体分泌增多之故，切不可用苦寒清热止带药，如黄柏、地榆、椿根皮等，越用则带越多，须用温肾摄纳之品，如鹿角霜、露蜂房、蛇床子、紫石英等。倘若盆腔内有积液、囊肿，与清稀带下治法类似，同样宜当温散、温消，用鹿角霜、露蜂房配以白芥子、肉桂、水蛭、急性子、红参、肉苁蓉等。

其二，紫石英、花蕊石温寒活血治疗痛经。紫石英甘温，镇心安神，为暖宫要药；花蕊石酸涩，能止血消瘀，化血为水。两者配伍，对于痛经，有大量血块、情绪紧张者，有特殊疗效。