250ml的药水，从配药、挂瓶到滴完，全程竟然没一个人发现标签不对。

云南这起“输错药”事件，最让人后背发凉的还不是护士的疏忽，而是整个核查链条的全面瘫痪。所谓的“三查七对”，在口头喊了一声名字后，就彻底成了摆设。配药区混放、输液中无巡查，直到患者自己换瓶时看一眼标签，才发现这瓶液体根本不属于自己。

这次是万幸，两人用的都是维C和葡萄糖。但医疗安全不能靠“恰好一样”来赌运气。如果是青霉素、强心剂或者化疗药呢？那一瓶下去，后果不堪设想。

院方承认是“特别重大的工作纰漏”，这定性很准。当制度只挂在墙上而不落在手上，每一次侥幸都是在透支患者的信任。比起事后道歉和处罚，大家更想看到的是，那个形同虚设的核对流程，到底什么时候能真正转起来。

#男子被输错药水滴完1瓶才发现#