#男子被输错药水滴完1瓶才发现#
云南玉溪峨山县人民医院发生一起输液差错事件，一名30岁车祸住院男子在输完整瓶药水后，于输第二瓶时才发现药液标签竟是同病房一名55岁女性患者的，所幸两人使用的是同一种针剂，男子身体暂未出现异常。
1. 核对制度形同虚设
“三查七对”是护理操作的铁律，要求多次核对床号、姓名、药名、剂量等信息。但在此事件中，最基本的两名患者核对环节都未能阻止差错发生，直至整瓶输完才由患者自行察觉。
2. 侥幸背后的巨大风险
有评论指出，“同药不同人”的错配属于偶然幸运，若错输的是禁忌药物或存在过敏风险的药品，后果不堪设想。事件暴露了基层医院护理流程松懈、质控流于形式的系统性问题。 http://t.cn/AXoAZl7a