#全网热点共创计划##健闻登顶计划##心血管疾病# 颠覆认知│心脏舒张功能障碍或为主动脉瓣狭窄的“警报器”而非下游结局！欧洲心脏杂志文章

关于主动脉瓣狭窄的病理生理学进程，一直以来被认为先是瓣膜进行性变窄，导致心脏后负荷增加，进而引起左心室重构和功能障碍。

然而，欧洲心脏杂志新近发表的一篇文章指出，主动脉瓣狭窄可能并不是“瓣膜先坏了，然后拖累心脏”，而是心脏和瓣膜被同一种“病态血流环境”同时攻击，而心脏舒张功能障碍更早出现，成为瓣膜狭窄的“警报器”而非下游结局。

研究发现，有些人仅有主动脉瓣硬化，尚未出现明显的瓣膜狭窄，但用人工智能计算出来的“心脏舒张功能障碍风险评分”就已能提前预测主动脉瓣狭窄风险了。

文章指出，从主动脉瓣硬化（无症状的瓣叶增厚）发展到明显的钙化性狭窄，其过程变异很大，机制尚不清楚，当前的监测策略依赖于固定时间间隔的影像学检查，并未考虑个体疾病的进展轨迹。

研究人员利用基于超声心动图和心电图的人工智能模型作为筛查工具后发现，那些提示左心室舒张功能障碍的特征似乎能够预测主动脉瓣疾病的更快进展。

这对传统的病理生理学模型提出了挑战。由此，作者提出一个新的假说：左心室舒张功能障碍是由动脉僵硬度增加、后负荷增加以及心室-瓣膜-血管耦合受损所驱动的共同上游“机械-炎症”状态的早期标志物，而不是主动脉瓣狭窄的下游结局。

这一框架将血管、心室和瓣膜之间的相互作用整合为疾病发生和进展的统一通路。动脉僵硬度增加会加速脉搏波传导速度，导致更早的波反射以及中心收缩压和脉压升高，从而增加心肌负荷并促进左心室向心性重构和舒张功能障碍。

这些变化进一步破坏了心室-血管耦合（即左心室力学、流出道几何结构、主动脉瓣功能和动脉顺应性之间的相互作用），在出现明显的解剖学狭窄之前，会在近端主动脉和瓣叶上产生偏心性和湍流血流。由此对瓣叶特别是纤维层表面形成异常的振荡剪切应力，从而促进内皮功能障碍、炎症和早期瓣膜损伤。

由于舒张期变化通常早于明显的瓣膜疾病，并且更容易被检测到，左心室舒张功能障碍可作为这种共同病理环境的替代标志物，从而实现更早的风险分层。

图 心肌功能障碍与钙化性主动脉瓣疾病之间的机械-炎症关联

支持这一假说的证据来自临床和实验领域。首先，左心室舒张功能障碍在主动脉瓣狭窄的各阶段都非常普遍。此外，纵向分析表明，左心室功能障碍的特征通常先于重度主动脉瓣狭窄出现，这表明左心室舒张功能障碍并非晚发的伴随现象，而是与疾病进展相关的早期特征。

基于人工智能的证据进一步强化了这一概念。近期基于心电图深度学习模型的显著性图谱显示，模型在识别主动脉瓣狭窄时高度依赖于舒张期。此外，人工智能生成的概率与左心室重构和舒张功能障碍的特征相关，表明这些模型捕捉的是心室-舒张期的信号，而非纯粹的瓣膜血液动力学特征。

一种从常规超声心动图预测左心室舒张功能障碍的人工智能方法也被证明可预测主动脉瓣狭窄的进展。研究显示，基线有主动脉瓣硬化的患者，进展为主动脉瓣狭窄的风险增加2倍，发生心血管事件的风险增加6倍。多模态外部验证结果进一步证实，人工智能计算出舒张功能障碍评分较高与磁共振成像显示的心肌纤维化和PET显示的瓣膜炎症和微钙化更多相关。

基于视频的深度学习模型开发了一种新的生物标志物，能够预测主动脉瓣狭窄的发生和进展，甚至包括基线无主动脉瓣狭窄或硬化的患者。该生物标志物与多种超声心动图舒张功能障碍参数相关，其激活图谱强调了瓣膜外心肌结构的重要性。

新兴的临床数据进一步表明，轻度主动脉瓣疾病在心衰患者中非常普遍。此外，急性心梗发作后主动脉瓣狭窄的进展会加速，提示左心室和主动脉瓣之间存在共同的系统性炎症通路。

这些观察结果表明，左心室舒张功能障碍代表心肌-瓣膜共同生物学的一种潜在特征，反映一种共同的生物力学和炎症应激状态，而非瓣膜过程的下游结果。共同的年龄相关重构、高血压和代谢共病负担，可能也可部分解释人工智能得出的舒张功能障碍评分与主动脉瓣狭窄进展之间的关联。然而，在校正传统危险因素后预测性能仍然存在，且显著性定位指向舒张期心肌特征，这表明混杂因素不是唯一解释。

从生理学角度来看，这种潜在的生物力学状态与动脉僵硬度密切相关，而动脉僵硬度会随年龄、高血压和代谢疾病而增加。在此状态下，左心室和主动脉瓣均承受增加的机械应力和炎症信号。这种应力激活Piezo1-YAP信号通路，促进心肌肥厚和纤维化。由此产生的左心室重构和心室-血管解偶联在升主动脉中产生湍流，放大作用于主动脉瓣的剪切应力。在瓣膜间质细胞中，这种机械和炎症环境诱导成骨重编程和钙化，最终导致主动脉瓣狭窄。

作者强调，这一假说并不排除在晚期主动脉瓣狭窄患者中，当狭窄瓣膜成为心室负荷的主要决定因素时，瓣膜驱动的血液动力学占主导地位。此外，假说最适用于钙化性退行性主动脉瓣狭窄，可能不适用于全部二叶式主动脉瓣疾病，在后者的发病机制中，可能还有额外的发育和血流介导机制与上述机械-炎症通路并行或对其进行修饰。

此外，这一假说基于相关性发现而非因果证明，需要对模型性能进行定量Meta分析和在不同人群及影像平台中进行前瞻性验证，以确认其稳健性和普适性。如果得到验证，这一范式将推动以瓣膜为中心的监测模式转向对上游生物力学应激状态的更早期识别，从而在发生不可逆的瓣膜和（或）心脏功能障碍之前实现风险分层和基于机制的干预。