慢性乙型肝炎医案：中医视角的解读与启示

今天，咱们来聊聊一个慢性乙型肝炎的真实医案，看看中医是如何 “抽丝剥茧” 应对这种疾病的。
患者是一位 42 岁的男性，在 7 月 8 日初次就诊。大约一个多月前，没有明显原因，他就开始感觉肝区不舒服，隐隐胀痛，还浑身乏力，嘴巴干干的，但不口苦。皮肤也微微发黄，好在食欲还可以，就是睡眠差，睡着后很容易醒，醒了就难以再入睡。大便粘粘的，小便还算正常。

通过检查发现，他舌质暗，边上有齿痕，舌苔薄黄，脉象弦缓。医院的化验单显示，肝功能指标中，ALT（谷丙转氨酶）达到 120U/L ，AST（谷草转氨酶）为 65U/L 。乙肝五项检查结果是 HBSAG（乙肝表面抗原）、HBEAG（乙肝 e 抗原）、HBCAB（乙肝核心抗体）都呈阳性。之前查 HBV - DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸），数值高达 1.35E + 07IU/mL 。而且，患者已经有 20 年的慢性乙肝病史，却一直没有系统规律地进行抗病毒药物治疗。

西医诊断他患的是慢性乙型肝炎，而中医根据症状，诊断为胁痛，辨证为邪犯少阳证。中医的治法是和解少阳。
药用：柴胡12g ，黄芩15g ，法半夏10g ，白术15g ，茯苓15g ，泽泻10g ，白芍15g ，黄芪15g ，香附 10g ，陈皮10g ，青皮10g ，茵陈30g ，叶下珠10g ，垂盆草15g ，甘草10g 。一共 14 剂药，每天 1 剂，用水煎服，早晚饭后温着喝。

复诊： 患者说乏力、胁痛和睡眠的情况都比之前有改善，但还是觉得乏力，偶尔肝区会不舒服，皮肤的黄染也减轻了，食欲不错，睡眠也正常了，只是大便不成形，每天 1 - 2 次。这次舌质红，边有齿痕，苔薄白，脉象还是弦缓。于是，在上方的基础上加了虎杖 还是14 剂药，用法同上。

三诊：患者说肝区不舒服的症状比之前又好转了一些，乏力感和之前差不多，皮肤已经没有明显黄染，食欲和睡眠都正常，大小便也正常。调整方子。

药用：党参 15g，白术 15g ，茯苓15g ，黄芪15g ，白芍15g ，虎杖15g ，蒲公英15g ，泽泻15g ，枸杞子15g ，灵芝10g ，柴胡 12g ，黄芩15g，陈皮10g ，垂盆草15g ，甘草10g 。 14 剂药用法同上。
中医讲究六经辨证，阴、阳、寒、湿、表、里，不讲究这些没法判断，更没法治病。
病名虽一样，药分寒、热、补、泻，所以中医一人一方，寒、热、虚、实、表、里要分清，寒热没分清，寒者用寒药就会更寒，热煮用热药就会更热，以此类推……自己看药对不对你的症，方治百病不治百人，用错后果自负。
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四诊：经过将近半年的治疗，复查 HBV - DNA ，数值降到了 1.0E + 02 IU/mL ，而且各种症状都已经消失了。改用丸药继续巩固，如有不适随时来诊。

编按

慢性乙肝在中医里属于 “胁痛”“黄疸” 以及 “虚劳” 等范畴。这位患者主要症状是肝区不适，所以诊断为胁痛。中医认为，乙肝病毒多属于湿热疫毒，它有着温邪、疫毒、伏邪的致病特点。一开始，病邪潜伏在厥阴经，等到时机成熟就会发作。这位患者处于肝炎活动期，正气没办法战胜邪气，伏邪就从太阴脾经、厥阴肝经出来，发作在少阳经。少阳经的阳气比较弱，病邪就停留在半表半里的位置，聚集在胁下，所以就出现了胁肋不舒服、咽干、乏力、脉象弦等症状。正邪相互斗争，时进时退，导致症状反复出现，不容易好。因此，辨证为邪犯少阳证，治疗就采用 “和法”，用小柴胡汤来加减。柯韵伯说小柴胡汤是 “少阳枢机之剂，和解表里之总方”，不过，在实际临床中，如果只单独用这个方治疗乙肝，药力不够，达不到理想的治疗效果，所以要进行加减化裁。这个方子里面：柴胡能升发少阳；白芍可以养血柔肝；青皮、陈皮、香附用来疏肝和络；黄芩、法半夏、茵陈、泽泻能清泄降浊；黄芪、白术、茯苓、甘草可以健脾益气；叶下珠、垂盆草能清解疫毒。这个方子一方面以生发少阳枢机、引导邪气外出为主，另一方面也非常重视培补脾土。第二次就诊的时候加用虎杖，是因为它能利湿清热解毒。第三次就诊时，患者症状虽然有改善但还是会反复，这时候考虑到少阳生发不足，而肝木的生发需要脾土的培育和肾精的滋养，所以增加了健脾的药材，还配伍了灵芝、枸杞，用来平补肾精、滋水涵木。
从整个医案来看，进一步验证了乙肝病毒是伏邪致病的观点，认为病毒藏匿在厥阴，发作于少阳，治疗要从太阴厥阴入手。同时，遵循张仲景 “见肝之病，知病传脾，当先实脾” 的原则，强调了治疗肝病首先要重视健脾的思想。另外，肝的特性是体阴而用阳，这里还借鉴了张锡纯重用黄芪补肝的方法，用黄芪来补肝气，帮助肝阳顺畅地疏泄，用白芍补肝阴，缓解肝气，柔化肝阳，让肝的疏泄功能正常，藏血功能得以运化。特别值得注意的是，在疾病治疗过程中使用垂盆草和叶下珠，一方面它们具有中药学里清热解毒的功效，符合辨证治疗的需要；另一方面，现代药理学研究发现它们还有良好的抗病毒作用。这也充分体现了胡教授在治疗肝病时，把辨病和辨证结合起来的治疗思路。通过这个医案，我们能看到中医在治疗慢性乙型肝炎方面有着独特而精妙的方法和理念。