新指南发布，IgA肾病、慢性肾病等非糖尿病肾病可以使用非奈利酮治疗
天津大学泰达医院  李青
非奈利酮的适应症拓宽了。
本月初，我国发布了《中国慢性肾脏病筛查、诊断和治疗临床实践指南2026版》，在降尿蛋白、延缓肾损害治疗部分，一共推荐了四大类药物。
第一类，沙坦类或者普利类降压药，因为这两类药作用机制相近，只能选择一种，所以算做一类药；第二类，列净类降糖药；第三类，非奈利酮。这三类药，就是我们常说的“肾三联”。第四类，是内皮素受体拮抗剂。
新指南对非奈利酮是这样推荐：
1、对于eGFR（估算肾小球滤过率）≥25 ml/min、血钾正常、存在持续蛋白尿（UACR≥30 mg/g）的CKD（慢性肾脏病）伴2型糖尿病患者，推荐使用非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）治疗（1a）；
2、推荐nsMRA与RASI（沙坦类或者普利类降压药）、SGLT2i（列净类降糖药）联合使用（1a）。
3、对于eGFR≥25 ml/min、血钾正常、UACR≥200 mg/g的CKD不伴糖尿病患者，推荐使用nsMRA治疗（1a）；
4、UACR在30~200 mg/g的CKD不伴糖尿病患者，推荐使用nsMRA治疗（1b）。
5、合并心力衰竭（射血分数≥40%）的CKD患者（无论尿蛋白水平如何），推荐使用nsMRA（1a）。
我解释一下，非甾体盐皮质激素受体拮抗剂，目前就是非奈利酮。
按照新指南的推荐，只要是慢性肾脏病，肾小球滤过率25以上，有尿蛋白，无论有没有糖尿病，都推荐使用非奈利酮治疗。有心衰的慢性肾病患者，无论有没有尿蛋白，也推荐使用非奈利酮。
非奈利酮2021年上市，2022年进入我国，当时的适应症，只是用于治疗糖尿病相关的肾病患者。
上个月发布了一个新的大型临床研究，叫FIND-CKD研究，发现非奈利酮对非糖尿病肾病，比如IgA肾病、膜性肾病、高血压肾病、肥胖相关性肾病等患者的治疗效果也非常好。
紧接着我们国家发布指南，拓宽了非奈利酮的适应症。
FIND-CKD研究入选的都是非糖尿病肾病患者，其中肾小球肾炎占57%，研究发现，非奈利酮的降尿蛋白效果非常好，治疗6个月，尿蛋白就能降41.3%。而且还能延缓肾损害，延缓进入尿毒症的时间，拉长了肾脏的使用寿命。
人体有一个心血管内分泌系统，叫肾素-血管紧张素-醛固酮系统，这个系统对维持血压、心肾功能都发挥着重要的作用。但是，如果这个系统过度激活，就会对心肾等器官造成伤害。比如说醛固酮受体过度激活，就会造成两个方面的危害。
一个危害是血流动力学的危害，比如说引起高血压，肾小球的高滤过，高灌注，高压力，最后导致肾小球硬化。
另一个危害就是导致炎性损伤，引起肾小球滤过膜的损伤，系膜细胞的损伤，导致蛋白尿、肾小球硬化和肾间质纤维化等，最终走向肾衰啊。
如果阻断了醛固酮受体，就可以降血压，控制肾小球的“三高”（高滤过、高灌注、高压力），控制炎症损伤，就能够降尿蛋白，保护肾脏。
非奈利酮就是选择性醛固酮受体拮抗剂，通过阻断醛固酮受体发挥疗效，这是它的作用机制。
那非奈利酮有什么副作用呢？
第一是引起血肌酐一过性升高，第二是引起高钾血症。
我先说血肌酐升高。目前像这些对肾脏保护的药物，基本上都会导致血肌酐一过性升高，比如说沙坦类或者普利类降压药、列净类类降糖药等，这不是肾损害，而是肾小球供血一过性失衡，过一段时间就能自行恢复。
处理原则和使用沙坦类或者普利类药物的处理原则是一样的，如果用药后一个月之内血肌酐升高，但没有超过基础值的30%，那就继续使用，如果超过30%的话，筛查原因，减量或者停药。
我再说高钾的问题。服用非奈利酮后有高血钾的风险，但是发生率并不太高，目前的研究也没有发现严重的高钾血症。处理原则是，发现高钾以后，先服用降钾药治疗，如果降钾药还不能把血钾控制到正常，才考虑停药或者减量。服药期间定期监测血钾和血肌酐，尤其是开始一个月内，第2周查一次，第4周再查一次。
慢性肾脏病的治疗大体上分为对因治疗和支持治疗，非奈利酮是支持治疗的核心药物之一，非激素类药物，能用于大多数肾脏病，能够长期使用。尤其是慢性肾炎患者，当停掉激素或者免疫抑制类的药物以后，非奈利酮可能就是一个主力用药了，相对比较安全，可以使许多肾脏病患者获益，帮助更多的肾病远离尿毒症。http://t.cn/AXiqL5DZ#微博健康公开课##听医生的话##全民健康素养提升#