#医保[超话]##每天学点医保知识# 【成都市定点医药机构违规使用医保基金典型案例公布（十六）】2026年以来，市医保局紧密联动卫健、市场监管部门，深化医保基金管理突出问题整治，重拳开展定点医药机构违法违规使用医保基金 “大排查、大曝光、大整治”专项行动。行动期间，各区（市）县医保部门深挖问题线索，查实相关定点零售药店通过挂靠结算、售卖回流药等手段侵占医保基金。现对相关案例予以集中曝光，全市定点医药机构务必以案为鉴、警钟长鸣，严守医保法规红线，全面规范经营行为。

案例一：简阳市平泉回春大药房汪辉明药店违规销售回流药品案

2026年3月13日，简阳市医保局在现场检查平泉回春大药房汪辉明药店时，通过药品追溯码核验发现该药店销售药品存在两次医保扫码销售记录。经查，该药店将已医保结算的速效救心丸使用医保个人账户再次结算，是销售回流药行为。简阳市医保局对该药店予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，对相关责任人汪某医保支付资格一次性记12分、终止医保支付资格。

以案释法

该机构销售回流药的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（国家医疗保障局令第7号）第二十七条不得将已结算的医药费用再次纳入医疗保障基金结算的规定。简阳市医保局根据上述规定和医保服务协议，作出了解除该机构服务协议等相关处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记12分。药品完成医保结算后所有权已归属购药群众，不再具备二次医保报销条件。药店回收回流药再次销售，既在一定程度上催生了欺诈骗保非法产业链，严重侵害医保基金，又易因回流药品脱管导致药品变质失效，威胁群众用药安全。

案例二：双流区康馨来大药房违反进销存管理案

2026年2月27日，双流区医保局现场检查双流区康馨来大药房时，通过对比核验进货票据、销售单据、医保结算等数据，发现部分药品实际库存数量系统数据不一致，经查，部分药品进销存比率差异超过15%，其中大卫颗粒进销存比率差异超过40%，存在违反药品进销存管理约定的行为。双流区医保局对该药店予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，约谈该门店负责人，对相关责任人邓某医保支付资格一次性记11分、暂停医保支付资格6个月。

以案释法

该机构进销存不符的行为违反《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第十九条“定点零售药店应按要求及时如实向统筹地区经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的‘进、销、存’数据，并对其真实性负责”的规定。双流区医保局根据上述规定和医保服务协议，作出了解除该机构服务协议等相关处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记11分。定点医药机构进销存管理涉及到医保药品、耗材的入库、销售等环节信息，是追溯药品耗材来源、流向，排查违法违规问题的关键依据。定点医药机构存在药品耗材账实不符、台账混乱等方面问题，表面上看是定点医药机构财务管理问题，实际上是医保基金使用主体责任压实不到位、漠视医保基金安全的行为。

案例三：金堂县三木堂诊所为非定点医疗机构提供医保费用结算案

2026年1月9日，金堂县医保局在对金堂县三木堂诊所有限公司职工医保门诊统筹申报数据核查时，通过现场查阅资料、数据比对分析、走访就医群众等方式，发现该诊所2025年12月申报金额远超同年其他月份。经查，该诊所违规承接无定点资质的三森堂诊所患者，将非定点机构诊疗费用混入自身账单申报统筹报销，依靠挂靠结算套取医保统筹资金。金堂县医保局对该诊所予以追回违规资金、处协议违约金、解除医保协议的处理，对相关责任人唐某某一次性记12分、终止医保支付资格。

以案释法

该机构将非定点医疗机构费用纳入医保结算的行为，违反了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十三条关于定点医疗机构不得为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的规定。金堂县医保局根据上述规定和医保服务协议，给予该机构解除协议等处理。同时根据《四川省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》，对相关责任人给予医保支付资格一次性记12分。统筹基金是全体参保人员共同使用的医保公用资金，诊所挂靠结算相当于为无医保结算资格机构提供非法报销通道，严重破坏了定点医药机构的管理秩序，违背医保基金专款专用的基本原则，损害医疗保障制度公平性。

启示

基金安全关乎全体参保人员切身利益，规范使用、严格监管，是全社会共同的责任。各定点医药机构作为医保基金使用的“第一道关口”，应切实承担起守护基金安全的主体责任，充分意识到大数据时代任何违法违规行为都无处遁形。参保群众要时时提高警惕，发现违法违规使用医保基金问题及时举报（成都市打击欺诈骗保举报电话：028-87706234），举报内容一经查实将给予最低200元、最高20万元的奖励。

下一步，市医保局将持续联合卫健、市场监管部门，深入开展“大排查、大曝光、大整治”专项行动，强化智能监管数据赋能，坚决打击侵害医保基金安全的各类违法违规行为，牢牢守住医保基金安全和群众民生底线。