#医保[超话]##每天学点医保知识# 【成都市定点医药机构违规使用医保基金典型案例公布（十二）】为持续深化医保基金管理突出问题专项整治，巩固拓展监管成效，成都市医疗保障局始终保持高压态势，通过常态化专项检查与精准化执法巡查相结合，严厉打击各类欺诈骗保、违规使用医保基金的行为。为进一步强化警示震慑，规范定点医药机构服务行为，现选取检查期间部分典型案例予以集中公布，望各机构引以为戒。

一、彭州一康中医医院案件

2025年，医保部门在日常巡查中发现该医院存在以下问题：1.分解住院。如：将未达到出院标准的患者办理出院后再次入院；2.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。如：将个别患者体检项目费用纳入门诊统筹报销。

依据《成德眉资医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，医保部门对该医院作出以下处理：1.约谈；2.限期整改；3.追回违法违规使用的医保基金；4.支付违约金。

二、成都彭州正中堂健康管理有限公司中医诊所案件

2025年，医保部门在专项检查中发现该诊所存在以下问题：将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。如：将参保人员个人账户用于治疗痤疮、粉刺等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

依据《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，医保部门对该医院作出以下处理：1.约谈；2.限期整改：3.追回违法违规使用的医保基金；4.支付违约金。

三、彭州刘氏诊所案件

2025年，医保部门在日常巡查中发现该诊所存在以下问题：1.账目资料保管不完善。如：部分药品未建立进销存电子台账，抽查湿毒清片进销存比例5.8%；2.数据传输不规范。如：药品追溯码信息与实际销售信息不符。

依据《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，医保部门对该医院作出以下处理：1.约谈；2.限期整改；3.追回违法违规使用的医保基金；4.支付违约金；5.中止医保服务协议30日。

四、邛崃民惠医院有限公司案件

2025年，医保部门在专项检查中发现该医院存在以下问题：1.超量开药。如：间苯三酚注射液，注射用法莫替丁超药品说明书用药。2.无指征开展检查。如：血清肌钙蛋白I测定，腺苷脱氨酶测定，肌红蛋白测定、血清肌红蛋白测定化学法加收。3.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。如：个别城职患者开具儿童型用药，并纳入门诊统筹基金支付。

依据《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，医保部门对该医院作出以下处理：1.约谈；2.追回违法违规使用的医保基金；3.支付违约金。

五、邛崃承志明理中医诊所有限公司案件

2025年，医保部门在专项检查中发现该医院存在以下问题：1.未有效核验参保人医疗保障凭证。如：就诊人与持卡人非本人，并将门诊费用纳入门诊统筹报销。2.将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算。如：将“黄褐斑”、“粉刺”、“女性不孕症”等不能纳入城镇职工门诊统筹基金支付费用纳入门诊统筹基金支付范围。

依据《成德眉资定点医疗机构医疗保障服务协议》相关规定，医保部门对该诊所作出以下处理：1.约谈；2.限期整改；3.暂停支付；4.追回违法违规使用的医保基金；5.支付违约金。

六、邛崃市羊安镇刘开隆药房案件

2025年，医保部门在日常巡查中发现该药店存在以下问题：1.商品未分区分类管理。如：部分药品摆放混乱、无价签或价签缺失。2.未做好处方信息核对工作。如：无处方销售处方药风湿定胶囊。

依据《成德眉资定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，医保部门对该药店作出以下处理：1.约谈；2.限期整改；3.暂停支付；4.追回违法违规使用的医保基金；5.支付违约金。

医保基金是参保群众的民生保障基石，规范使用基金是定点医药机构的法定责任和基本义务。全市各定点医药机构须从上述案例中深刻汲取教训，严格落实医保管理各项规定，全面规范诊疗、购药及基金使用全流程行为。成都市医疗保障局将持续深化医保基金监管专项整治行动，织密织牢监管网络，对各类医保基金违规行为从严查处、绝不姑息，坚决守住医保基金安全红线，切实保障参保群众的切身利益，维护医保基金运行秩序安全。