胡世平辨治慢性乙肝三法
摘自2026-6-24中国中医药报
□ 刘博文 北京中医药大学深圳医院（龙岗）

慢性乙型病毒性肝炎（以下简称慢性乙肝）为临床常见病。广东省名中医、北京中医药大学深圳医院（龙岗）主任医师胡世平，致力于该病研究40余年，积累了丰富的临床治疗经验。笔者侍诊期间，有幸受恩师点播，得其旨要。现总结其治疗慢性乙肝三法，并列举验案如下。

扶阳运枢启开阖

胡世平认为，慢性乙肝的病因病机总属“体虚为本，疫毒为因，湿热为标，瘀血为伴”之虚实夹杂证。该病虽由内外因交互而发，然因肝藏血、体阴而用阳，且肝胆相合，为气机升降出入之枢纽，故于疾病早期，病机多侧重于肝阳不足与枢机不利。

肝阳常不足

金元四大家之一朱丹溪在《格致余论》中提出：“人之一身，阴不足而阳有余。”后世医家多崇此论，将其引申至脏腑阴阳盈缺的理解，遂有“肝阳常有余，体阴常不足”之说。然而，大量临床实践发现，肝阳亦常不足，《谦斋医学讲稿》同样指出“肝脏本身阳虚”。

究其原因，大抵有四：其一，肝主疏泄，其用为阳，用阳则阳必微，故《素问•血气形志》言“厥阴常多血少气”，此乃天道常数。其二，肝内寄相火，若相火妄动，则如《素问•阴阳应象大论》所言“壮火之气衰，少火之气壮；壮火食气，气食少火；壮火散气，少火生气”，致使肝阳衰颓。其三，肝炎多从湿热毒论治，医家喜寒凉而远温热，用药偏性亦易伤及肝阳。其四，现代人生活饮食作息改变，阳虚体质更为多见。综上四点，肝阳常不足这一病理状态是切实存在的。

枢机多不利

《素问•六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。”肝属厥阴风木，与少阳胆互为表里，二者共为气机出入之枢纽。同时，肝主疏泄，协调脾胃升降，而脾胃亦为气机升降之枢纽，故肝胆与脾胃相合，共司人体气机之升降出入。若枢纽失利，则神机难存；反之，枢纽通利，则神机自旺。

如前所述，肝阳常不足为临床不可忽视之重要病因。肝阳一亏，则枢转疏泄之力减弱，升降失司，清浊反作，阴阳乖戾，诸病由生；出入壅塞，则气滞、血瘀、痰饮、浊毒丛生，或留于肝体，或侵于肝络，终致体用受损，肝炎作焉。

故肝阳不足为慢性乙肝发生之始动因素，枢机不利为其进展之主要矛盾。针对此期病机，胡世平治以扶阳运枢，启开阖为大法：一方面扶阳以助肝用，另一方面运枢以启开阖。临床常用黄芪与柴胡相伍，并根据气滞、血瘀、痰浊之偏重灵活加减，每获良效。

推陈致新化生机

胡世平治疗慢性乙肝的第二大法为推陈致新化生机。患者经初期扶阳运枢启开阖之法治疗后，肝阳得健、枢机通利，此时治疗重点即转为推陈致新以化生机。所谓“推陈致新”，简而言之，即祛除体内腐旧糟粕等致病因素，使阴阳失调之态复归“阴平阳秘”，从而化生精微有用之物，以维持人体生生不息之机。

推陈祛阴滞

《素问•至真要大论》云：“必先五胜，疏其血气，令其条达，而至和平。”就慢性乙肝的治疗而言，所谓“推陈”，即祛除湿热毒邪、痰饮瘀血、水湿热结等病理因素或产物。

胡世平认为，推陈致新当首推柴胡。《神农本草经》载：“柴胡，气味苦平无毒，主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身、明目、益精。”《本草经解》亦阐明：“春气一至，万物俱新，柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血也，故主推陈致新。”现代研究亦证实柴胡具有推陈致新之蕴生作用。

然柴胡虽为主药，临证仍需依据病理因素之不同而酌情配伍。湿热较重者，胡世平常以柴胡伍用藿香，其经验方柴藿合剂联合替比夫定片治疗慢性乙肝，临床研究证实疗效安全可靠；瘀血较重者，则常与丹参、白芍同用，其经验方柴芪益肝颗粒联合恩替卡韦片，经临床观察显示患者症状改善明显，疗效显著提高；疫毒突出者，则运用垂盆草、田基黄等清热解毒之品。

致新畅阳道

所谓“致新”，即气血津液生化运行奉养如常，使人体新陈代谢恢复正常之谓也。致新的实现，虽以推陈为前提，然其根本动力则在于阳气充足、阳道通畅。

《素问•生气通天论》云：“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。”万物皆赖阳气温养而生生不息，人身亦如是。阳气足则阴滞得消，阴滞消则阳道通利，阳道通利则脏腑藏泄有常、气血循行得运、津液承化有利，升降相因，出入权衡，脏腑经络、四肢百骸皆得其荣，致新万象，生化无穷，而神机得以任用。

柴胡为致新化滞、畅达阳道之良药。诚如《本经疏证》所云：“盖柴胡非徒畅阳，实能举阴，非徒能畅郁阳以化滞阴，并能俾阳唱阴随，是以心腹胃肠之间，无结不解，无陈不新，譬之春气一转，万物改观。”是故，在慢性乙肝推陈致新、蕴化生机之治疗阶段，柴胡实为首选药与特效药。

培元扶正固根本

《儒门事亲》载：“夫邪之中人，轻则传久而自尽，颇甚则传久而难已，更甚则暴死。若先固其元气，以补剂补之，真气未胜而邪已交驰横骛而不可制矣……先论攻其邪，邪去而元气自复也。”张子和据此主张治病当先祛邪、后扶正。胡世平治疗慢性乙肝之三法，正与此理相合：第一阶段扶阳运枢启开阖，旨在给邪以出路；第二阶段推陈致新化生机，意在驱邪外出；第三阶段培元扶正固根本，则为御邪防复。第三阶段具体思路可总结为“培元重健脾，固本求之肾”，兹阐释如下。

培元重健脾

《医学衷中参西录》载：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。”张锡纯认为，治肝第一要务在于实脾，并创制培脾舒肝汤。胡世平于慢性乙肝培元扶正阶段，首重健脾。

治肝重脾之理，约有数端。《素问•经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝。”《素问•宝命全形论》亦谓“木得土而达”。其一，脾胃为气机升降之枢，中土敦厚则升降有序，肝之疏泄因之顺和；其二，脾胃为水饮疏利之枢，精微得布则贯通上下，肝之津液调节因之顺遂；其三，脾胃为气血生化之源，气血充盈则肝藏血有源，肝体因之刚健。由是观之，治肝重脾，既能助肝用、顺肝性，又可强肝体、育肝阴。体用相宜，则肝强而不受邪，纵有虚邪贼风、大风苛毒，亦可御可除。知此旨要，万举万当。

此外，现代临床观察与研究亦证实，慢性乙肝从脾论治，疗效确切，作用明显。此阶段胡世平临证喜以四君子汤为基础加减化裁，尤善苍术、白术药对，二者一运一健、一行一守，相须为用，功效甚捷。

固本求之肾

《临证指南医案•肝风》云：“故肝为风木之脏……主赖肾水以涵之……中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体，遂其调达畅茂之性，何病之有。”叶天士此论，揭示了治肝当兼顾肾水、脾土之理。其中尤为关键者，乃肝肾同源之旨。肝肾同居下焦，中医素有“乙癸同源”之论，二者盛衰同济，互为根本。《类证治裁》曰：“肝主木，肾主水，凡肝阴不足，必以肾水滋之。”《医宗必读•乙癸同源论》亦指明：“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。”故慢性乙肝之治疗，根本当求之于肾。

胡世平据此主张“其源在肾，补肾即能强肝”。临证分而治之：肾阴弱者，予一贯煎；肾阳弱者，选右归丸；阴阳两虚者，以二仙汤加减化裁。肾水足则肝体得养，虽内寄相火而不亢；肾阳充则肝用得煦，虽外感湿寒而不馁。

肝肾经气相通，精血同源，藏泄互用，生理同参，病理相连。从肾治肝，不仅可缓解口干、口苦、畏寒、便溏等临床诸症，兼能显著改善肝功能，诚为治本之策。

验案举隅

张某，男，48岁，2023年2月8日初诊。主诉：间断右胁胀痛不舒4年余，加重10天。现病史：患者4年余前无明显诱因出现右胁胀痛，就诊于当地医院，查乙肝五项、HBV-DNA定量及肝功能（具体不详）后诊断为“慢性乙型病毒性肝炎”，予恩替卡韦口服治疗后右胁胀痛稍有缓解，但时有反复。近10天因加班劳累后右胁胀痛明显加重，为求进一步系统诊治，遂来就诊。刻下症见：右胁胀痛，口干，口苦，纳差，畏寒喜暖，乏力，眠可，大便稀溏，小便尚调。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄略腻，脉沉缓。

辅助检查：①乙肝五项显示HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；②HBV-DNA（-）；③肝功能显示TBIL 46μmol/L↑，DBIL 7.1μmol/L↑，IBIL 38.9μmol/L↑；④肝胆胰脾超声显示肝脏回声粗，左肾囊肿。

西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。

中医诊断：胁痛（肝体用损，脾肾两虚）。

治法：扶阳运枢，推陈致新，培元扶正。

方药：柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，党参10g，白术15g，茯苓15g，青皮10g，陈皮10g，枳实15g，木香15g，茵陈30g，田基黄30g，垂盆草30g，白芍30g，鸡内金15g，黄芪30g，菟丝子10g，炙甘草5g。14剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

2月22日二诊：患者诉右胁胀痛缓解，发作次数减少，稍有畏寒，纳眠可，大便较成形。舌质淡暗，边有齿痕，苔薄黄，脉弦缓。上方减茵陈，加桂枝10g、防风30g。14剂，煎服法同前。

3月8日三诊：患者诉诸症缓解，嘱定期复查。

按 本案患者以右胁胀痛不舒就诊，故临证诊断为胁痛。盖肝体用俱损，阴不足则阳不用，阳不充则阴亦难生，疏泄失宜，气机郁滞，犯于肝络，故右胁胀痛；气津不调，承运不及，故口干口苦；脾胃虚弱，纳运失司，清浊不分，故纳差便溏；肾不作强，温养失职，故乏力畏寒。综合舌脉，辨证为肝体用损，脾肾两虚。治宜扶阳运枢、健脾益肾、推陈致新，处方以小柴胡汤加减。

方中黄芪益肝气、补肝阳，合柴胡扶阳以运气机出入之枢；白术健脾气、助脾运，合党参、甘草以健气机升降与水饮疏畅之枢。柴胡升清阳、黄芩降浊阴，为推陈致新之主药，伍茵陈则清湿热，伍青皮、陈皮、枳实、木香则行滞气，伍田基黄、垂盆草则解热毒，伍半夏、茯苓则化痰浊。更以白芍养肝体，鸡内金健脾土，菟丝子补肾阳，肝脾肾同调，以固其本。二诊时患者舌苔转薄黄，故去茵陈；仍觉畏寒，故以桂枝合白芍实表固卫，佐以防风御邪，且防风兼有疏肝、醒脾、益肾之殊效。药证相合，故诸症获愈。