《为叶天士喊冤——与姜春华同志商榷》

作者：向柏森
单位：重庆市长寿县渡舟公社卫生院
刊载：《新医药学杂志》1979年第3期

读贵刊1978年第8期姜春华同志的文章《叶天士的温病、杂病的理论与治疗》（下文简称姜文），颇有感触，愿提出个人浅见，与同道共同商讨论证。

姜文谈论叶天士治疗杂病，以肯定评价为主，对此我并无异议。但谈及叶氏论治温病，姜文大部分文字都在驳斥叶氏体系，本质上近乎全盘否定叶氏温病治法。文中提出：叶氏虽完整认识温病由浅入深的传变规律，却未能掌握截断扭转病势的方药，只能识病而不能高效治病。

姜文提出：“医生的重要不仅仅在于认识疾病发展规律，更在于能够截断、扭转疾病进程，使病邪在当前阶段就被消除。”若将这句话作为对历代医者的通用高标准要求，本无可厚非。可后文又提出批评：叶氏早期只用辛凉轻剂，错失治疗时机，倘若早期便使用强效祛邪方药，病程可大幅缩短；甚至直言，清代诸多名医医案治疗温病收效平平，根源便是承袭叶氏思路，用药过于清淡柔和。

此处有两点商榷之处：
其一，叶氏运用辛凉轻剂，本就对应温病初起、病势轻浅阶段，并非所有温病全程通用轻药。“轻可去实”是中医古有治法，清轻宣透方药只要辨证精准、运用得当，完全可以治愈温病，如今亦有大量医者单用轻清方药治愈各类外感温病。不能只因临床出现部分重症疗效不佳，便将所有问题一概归咎于早期使用轻剂；病情缠绵、险象丛生，诱因繁多，辨证失准、兼证繁杂、调护失宜、药不对证皆有可能，不可全部归罪于辛凉轻剂。更不能一见临床危重症候频出，便全盘否定历代医家使用轻剂的思路。
其二，姜文质问：“为何不采取干预手段，在气分阶段就彻底阻断病势？”对此我难以代叶氏作答，但不妨类比仲景《伤寒论》：为何仲景不提前干预，把所有伤寒病证都遏制在太阳经证阶段？但凡医家著书立法、确立诊疗准则，皆希望为后世留下可传承、普适的治病规范，论述覆盖病种越全面，对后人启发越深。通读叶氏全部著述，常令人赞叹：叶氏立论公允、辨证精准、治法圆融，治学谦逊，一旦悟出真知灼见，便敢于突破旧说、提出新论，创立温病卫气营血辨证体系，流传后世、活人无数，这份功绩实在难以磨灭。

姜文全盘否定卫气营血各阶段分层施治的准则，提出“不必严格区分卫气营血传变步骤，大可不必拘泥先后缓急之法，否则动手便错”。试问：医者诊疗疾病，若不辨析当下病位、邪势轻重，不遵循辨证施治的核心原则，又该依据什么组方选药？难道只要确诊温病，便可抛开辨证、随心所欲遣方用药？

姜文又以“防其说”指责叶氏。《黄帝内经》有“不治已病治未病”，《金匮要略》言“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“先安未受邪之地”本就是中医传统治未病核心思想，叶氏所言“务在先安未受邪之地”，正是对这一理论的继承发扬。文中“到气才可清气”“入营犹可透热转气”“入血直须凉血散血”里的“才可”“犹可”“直须”，皆是临床辨证的关键提示，明确标注了何时设防、如何阻断病邪深入，在叶氏海量临床医案中均得到广泛验证。

姜文摘取《临证指南医案》一则医案，当作叶氏温病治法失当的例证，以此佐证分层论治思路存在局限。但医者行医数十年，接诊患者成千上万，出现辨证、施治失误本在所难免；何况部分温病本就危重难治，医者只能尽力施救，不能苛求百治百效。我们应当客观看待临床诊疗过程中疗效参差的现实，不能仅凭个别无效病案，便全盘否定整套成熟辨证体系。

我平日治疗温病，常借鉴叶氏卫气营血辨证框架，临床收效确切；同时也博采各家治法，结合自身临床体会，随证灵活变通，不会拘泥单一思路。当下我们临床所见温病，病种、变证远比叶氏所处年代繁杂，病情演变更快、危重比例更高，足以说明中医温病学说仍有持续完善、向前发展的空间。但发展革新，绝不能走向全盘否定叶天士温病理论的极端。

姜文有一问：既然叶氏温病体系存在诸多不足，为何后世无数医者依旧效法、传承、发扬叶氏思路，直至今日仍为临床主流辨证框架？难道历代研习叶氏温病学说的医者，全都要彻底抛弃毕生所学的理论知识与临床经验吗？

寥寥数语，仅为叶天士温病学说鸣不平，与姜春华同志商榷探讨。