#中医[超话]#何镇宇工作室 | 李书成医生从头带你学《脾胃论》研读系列第七篇—补脾胃泻阴火升阳汤。

柴胡（一两五钱） 甘草（炙） 黄芪（臣） 苍术（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，锉碎炒） 羌活（以上各一两） 升麻（八钱） 人参（臣） 黄芩（以上各七钱） 黄连（去须，酒制，五钱炒，为臣为佐） 石膏（少许，长夏微用，过时去之，从权）

我们在看补脾胃泻阴火升阳汤的时候，应该把脾胃堪称阴火和阳气的中介，实际上这个也是阳气开发的路径。

阳气从哪里来，要到哪里去，途经哪里？
阳气从血脉中来，透出血脉，到皮肤腠理孔窍中去。
阳气从中下焦中来，透出中焦，到上焦四肢百骸中去。

补脾胃泻阴火升阳汤要解决的问题是：由于中焦壅塞导致下焦阳气升发不畅/由于血脉壅塞导致脉内阳气透出不畅。

中焦壅塞的原因有两个，一个是饮食损胃，一个是劳倦伤脾。饮食损胃损的是胃的腐熟水谷的能力，劳倦伤脾伤的是脾的升腾水谷精微的能力。脾和胃的功能受损就会产生“湿”这个病理产物，湿有两个，一个是肠胃之中的湿（胃），一个是肠胃之外的湿（脾），这两个湿，是阻碍元气相火正常发挥作用的根本，脾和胃这两个的生理能力都是以元气相火为依托的，而他俩的病理产物，是阻碍元气相火发挥正常共用的。

元气相火瘀堵在下焦和瘀堵在血脉的区别是什么？
答案是没有区别，也正是因为如此，瘀堵在下焦的相火，是通过血脉上行和外达的。瘀堵的相火就是阴火，阴火的热就是通过在血脉中的熏灼而燎脉外的腠理孔窍，进而表现身大热。

所以怎么办？就要想办法把脾胃的结气给打开。这里最合适的药物就是柴胡：主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。所以你会发现柴胡这个药太合适了，立足于中（肠胃结气/内），而升发于表（寒热邪气/外），柴胡不仅能解决胃不能腐熟水谷的问题（肠胃结气），还能解决脾不能升清的问题（寒热邪气），更能解决阳气透发不畅的问题（推陈致新）。

确立了君药之后，下一步所要思考的是，在饮食伤胃和劳倦伤脾之间做一个抉择，那就是饮食劳倦重要还是劳倦伤脾重要，显而易见的是，李东垣选择了劳倦伤脾，黄芪补因为劳倦而损伤的形，甘草辅助益气，苍术补因为劳倦而损伤的脾，羌活辅助升清。所以叶天士就说李东垣详于治脾。

为了突出升清的重要性，李东垣从两个方面来论述：

01 四气调神大论云：

天明则日月不明，邪害空窍，阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下，在人则缘胃虚，以火乘之。脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身，反用热药以燥脾胃，则谬之谬也。
（阳气者闭塞，是阳道的闭塞，是腠理孔窍的闭塞，地气者冒明，是血脉的瘀堵，导致血分大热而熏灼阳道。云雾不精，是因为阳道的闭塞导致的血气交换的失常，从无形能滋养的湿（用之不可见）变成有形而为害的湿（见之不可用），劳则气耗，是因为形劳之后，阳道的气弱，而从血脉中透达不及时的气，还来不及充裕阳道，腠理孔窍就已经因为虚而闭塞，导致相火郁闭在血脉之中，而成为害生的阴火，进而导致血脉沸腾，血分大热，血中的热进一步熏灼腠理孔窍，进而表现为腠理孔窍的热/身大热，所以重点怎么办？补气，补腠理孔窍的气，用黄芪和甘草）。

02 胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。

饮食不节，则胃先病，脾无所禀而后病；劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。胃为十二经之海，十二经皆禀血气，滋养于身，脾受胃之禀，行其气血也。脾胃既虚，十二经之邪，不一而出。（这里李东垣虽然指出脾和胃的不一样，但是导致的结果是一样的，什么结果？气血不能通行周身十二经络，气血不能通行十二经络的结果是什么？十二经之邪不一而出，那十二经之邪不一而出的结果是什么？就是四肢百骸的问题，也就是中医内科学所列举的经络肢节病症，实际上这个可以加上五官的疾病。那么李东垣为什么更关注这个呢？因为人的气要与外界相通。《周易·乾·文言》：夫“大人”者，与天地合其德，与日月合其明，与四时合其序，与鬼神合其吉凶，先天而天弗违，后天而奉天时。天且弗违，而况于人乎？况于鬼神乎？这一点不仅体现在人文道德修养之上，也是中医眼中的人的模样，也是道家眼中的人的模样（参考一人之下二十四节气谷篇，何为人，顶天立地）。

那么第一梯队，就很明显，补脾胃的人参，升阳的升麻，泄阴火的黄芩。第二梯队就是黄连，石膏，继续泄阴火。从这里我们就能看出来一个问题，泻阴火，用不用苦寒的药？用，而且李东垣很大胆的用，因为阴火就是病理之火，就是可以清泄的，不过这里也有主次之分，同样是苦寒，以黄芩为主，黄连为辅，石膏更次之。黄连清的是脉内的实火，石膏清的是溢出于脉外的实火，而黄芩平的是透发血脉的郁火，清透。当然如果再细分的话，就是枯条芩而不是青子芩。

那么这里我们还能把这个方子和伤寒论的一个经典方子做对比，就是黄连汤，他俩的病机基本上是一样的。
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