晋唐“脚气”考
李浩

摘要：晋唐间广为流行的“脚气”病并非马来西亚丝虫病、腺鼠疫或现代医学分类下的“脚气病”，而是多种矿物药中毒综合症与生活方式病的总称，其发病机制与中古时期的服食之风有关。古典脚气的主要症状是药物中毒性肝肾功能损害、风湿性疾病及其并发症，其基本病理改变是多发性神经炎与风湿性关节炎。

脚气是晋唐间流行病，晋葛洪《肘后备急方》卷三较早对其传播过程及临床表征进行了描述：脚气之病，先起岭南，稍来江东，得之无渐。或微觉疼痹，或两胫小满，或行起忽弱，或小腹不仁，或时冷时热，皆其候也。不即治，转上入腹，便发气上，则杀人。
葛洪24岁后即长居岭南。据他观察，此病最先在岭南地区出现并逐渐向江东蔓延。正因如此，最初善治脚气者多系岭南人士。《太平御览》卷七二四《方术部五·医四》引《千金方序》云：
沙门支法存，岭表人……自永嘉南渡，士大夫不袭水土，多患脚弱，唯法存能拯救之。又曰：仰道人，岭表僧也……因晋朝南移，衣缨士族，不袭水土，皆患软脚之疾……此僧独能疗之，天下知名焉。
脚气历六朝隋唐而不衰，且有自岭南向全国辐射之势，至初唐孙思邈时，“中国士大夫虽不涉江表，亦有居然而患之者”。此种情况直至宋代才渐趋消歇。
古典脚气究系何病，目前学界尚有争议。概言之，主要有脚气（Beriberi）、马来西亚丝虫病（Malayan Filariasis）、腺鼠疫（Bubonic Plague） 和汞、铅、砷中毒导致的多发性神经炎（Polyneuritis）四种观点。古典脚气的研究现状正如K.W.FAN 在《中古国的“脚气”病》中指出的那样：“从侯祥川到廖育群，对‘脚气’和脚气病的研究经历了一个由断言其相同到否认其一致的重新评估的过程。这种重新评估不仅涉及到‘脚气’与脚气病两个名称是否可以互换，还涉及到古代的疾病能否为现代观念与分类下的术语所理解的问题。”本文将对上述观点一一进行考辨，并尝试提出自己的看法。

一、   古典脚气与马来西亚丝虫病、腺鼠疫
范行准先生在《中国病史新义》中提出干脚气应称作“脚弱”或“脚弱流肿”，而脚气病为马来西亚丝虫病（MalayanFilariasis）的专称。笔者认为，古典脚气并非马来丝虫病。据范先生所言，农民感染丝虫病的机会最多，“因为在田中劳作，频繁地接触病毒，故十九都被感染，对他们的健康威胁最大”。与此形成对比的是，六朝的衣冠士族虽然有自己的庄园，且喜欢游山玩水、四处采药，但毕竟养尊处优，恐不会像农民那么容易罹患此病。马来丝虫病早期症状表现为急性周期性淋巴发炎，先有腹股沟（上肢则在腋部或肘部）淋巴结肿痛，伴有畏寒、发热，头痛、食欲不振、甚至昏睡等，其后肢体（多在下肢）内侧可出现红线，向远端蔓延。小腿伸面及踝关节周围常有丹毒样皮炎，呈周期性发作。疾病迁延既久，淋巴管炎反复发作，导致下肢渐进性肿胀，被称为“象皮腿”。无论是早期症状、发病部位还是预后转归，马来丝虫病都与“得之无渐”、“多不即觉”、“或微觉疼痹，或两胫小满，或行起忽弱，或小腹不仁，或时冷时热”、“不即
治，转上入腹，便发气上，则杀人”的”古典脚气”不同。我国古代医学有着建立在大量临床经验基础上的独特分类体系。隋巢元方《诸病源候论》卷三三已有丝虫病的相关记载：
（月扁）病者……其状，赤脉起如编绳，急痛壮热。其发于脚者，患从鼠起，至踝。赤如编绳，故谓月扁病也。发于臂者，喜掖下起，至手也。若不即治，其久溃脓，亦令人筋挛缩也。其著脚，若置不治，不消复不溃，其热歇，气不散，变作尰。脉缓涩相搏，肿（月扁）已成脓也。
而对于古典脚气的各种症候，巢元方则在同书卷十三中分八节详述，可见在隋代医家已然从临床上对古典脚气与马来西亚丝虫病进行了有效的区分。
古典脚气也不是腺鼠疫（BubonicPlague）。符友丰先生在多篇文章中提出“古典脚气”为腺鼠疫，此观点或可商榷。腺鼠疫是耶尔森氏鼠疫杆菌通过感染的跳蚤叮咬进入人体而引起的疾病，感染者经过2-6天的病菌潜伏期后会突现高烧、头痛、胸痛、咳嗽、呼吸困难、呕血、皮肤黑斑及多部位（腹股沟、腋窝、脖子）疼痛性淋巴结肿大等症状，同时伴有不安、焦虑、精神混乱、幻觉等。某些特定的细菌蛋白抑制了人体的免疫反应，加上鼠疫杆菌释放的毒素，人很容易进入休克并继发器官衰竭，死亡率超过50％。即使在今天拥有链霉素、四环素、氯霉素的情况下，还是有很多人死于本病。中古时期罹患脚气者众，所谓“衣缨士族，不袭水土，皆患软脚之疾”。若古典脚气真是腺鼠疫的话，那么面对如此大规模的流行病爆发，根据我国古代的著录体例，无论史书还是书都会将之目为大疫而非称为脚气。事实是，我们在脚气的治疗中鲜见医家组合重用黄连、大黄、金银花、连翘、穿心莲、犀角、牛黄、红景天、黄岑、知母、石膏等具有清热解毒功效的疫病用药，反多见除湿止痛、解表散寒之品。此外，历代医家也都强调针灸疗法对古典脚气的作用。孙思邈说“凡脚气初得脚弱，使速灸之，并服竹沥汤，灸讫可服八风散，无不瘥者”，徐思恭云“脚气之病，疗乃百途，故须原始要终，察其形证，依穴针灸，当病用药，如得其由，略无不病瘥”，可见对鼠疫杆菌没有杀菌作用的针灸能够有效地治疗脚气。同马来丝虫病一样，将腺鼠疫与古典脚气相比较，无论是早期症状、发病部位、治疗方法还是预后转归，都提示两者不是同一种疾病。

二、古典脚气与现代“脚气病”
以前受“科学史”书写中“构建历史”倾向的影响，论者往往将古典脚气简单地等同于今日临床上的脚气病（Beriberi），不少医学史也采纳了这一说法。笔者认为，古典脚气不是维生素B1缺乏所致的“脚气病”。维生素B1以辅酶形式参与人体内糖的分解代谢，可以保护神经系统、促进肠胃蠕动，因其无法在人体内合成，故必须每日补充，成人的建议摄入量为每天不少于1mg。作为主食的粗粮加工得越精细，维生素B1的损耗就越大。若长期以精白米为主食而又缺乏必要的副食补充，人就会出现四肢麻木、肌肉萎缩、心力衰竭、下肢水肿等脚气病症状。正是基于现代营养学的共识，不少研究者认为，世族永嘉南渡后改食缺乏维生素B1的精米，故多患脚气；隋以后运河开通、南粮北运，就出现孙思邈所说的“中国士大夫虽不涉江表，亦有居然而患之者”的情况。表面看来，“脚气病” 的种种临床症状确与古典脚气有诸多相同之处，然细考之则不然。
第一，脚气病发生的必要条件是长期食用碾磨过的精白米和面粉而又缺乏其他杂粮和多种副食品的补充。这与晋唐士人的实际情况不符。食精白米导致古典脚气流行的说法很难回答下列问题：我国南方种植稻米已有数千年的历史，何以至晋代此病才突然流行？宋以后水稻种植空前发展，何以此病不再集中爆发？南粮北运究竟在多大程度上改变了北方的饮食结构，北方人是否放弃了面食而改以精白米为主？据侯祥川先生《营养缺乏病纲要及图谱》，持续给予人缺乏维生素B1的食物21星期后会出现脚气病的症状。晋唐士人的饮食会如此单一吗？答案显然是否定的。南方贵族饮食之丰盛在楚辞《招魂》中已可见一斑：
魂兮归来！何远为些？室家遂宗，食多方些。稻粢穱麦，挐黄粱些。大苦醎酸，辛甘行些。肥牛之腱，臑若芳些。和酸若苦，陈吴羹些。胹鼈炮羔，有柘浆些。鹄酸臇凫，煎鸿鸧些。露鸡臛蠵，历而不爽些。粔籹蜜饵，有餦餭些。瑶浆蜜勺，实羽觞些。挫糟冻饮，酎清凉些。华酌既陈，有琼浆些。
南朝宋谢灵运的《山居赋》中更是飞禽、走兽、游鱼、谷物、蔬菜、水果无所不备，历来被认为是六朝世族庄园的真实写照。鉴于维生素B1缺乏症出现条
件极为严苛，而晋唐士人又有足够的条件进行多种副食品的补充，包括富含维生素B1的动物内脏、瘦猪肉、豆类、坚果、蛋类等，我们完全有理由相信，古典脚气并非现在的“脚气病”。
第二，大量的临床治疗实践表明，古典脚气与维生素B1缺乏无关。侯祥川《我国古书论脚气病》曾对从晋葛洪到唐孙思邈用来治疗古典脚气的主要药物的维生素B1含量进行了统计。侯先生的本意旨在说明这些药物能够治疗古典脚气是因为它们富含维生素B1。但据近年来治疗维生素B1缺乏症的临床实践来看，此结论或可商榷。脚气病的治疗一般每次静脉滴注或肌肉注射100mg 维生素B1，每天1-3 次，约2-14 天后病情可以好转，具体治疗的注射量和预后时间的长短要视病情而定。对于具有“冲心”重症的脚气性心脏病患者，除上述常规治疗外，状消失后尚需每次口服10-30mg 维生素B1，每天3 次，疗程一个月，同时需纠正饮食习惯。然而在侯先生列出的药物中，牵牛子、发酵豆汁每百克的维生素B1含量为0.17mg，蜀椒、吴茱萸、黑大豆、葱白、苏子、杏仁、每百克的维生素B1含量分别为0.22、0.28、0.41 、0.12、0.37、0.34mg，麻黄、独活、防风、防己、细辛每百克的维生素B1含量为0.09 mg。这意味着如果古典脚气是今日临床上的“脚气病”，那么想达到治疗的效果，即使用含量最高的黑大豆补充维生素B1，一日用量亦达24kg，这是不符合实际的。孙思邈在讲到古典脚气的饮食忌讳时说：
凡脚气之病，极须慎房室、羊肉、牛肉、鱼、蒜、蕺菜、菘菜、蔓菁、瓠子、酒、面、酥油、乳麋、猪、鸡、鹅、鸭。有方用鲤鱼头、此等并切禁、不得犯之。并忌大怒。惟得食粳粱粟米、酱豉葱韭、薤椒姜橘皮。又不得食诸生果子酸酢之食、犯者、皆不可差。又大宜生牛乳、生栗子矣。
除了菘菜、蔓菁、鲤鱼这些可以”动气” 的食物外，许多富含维生素B1的肉类也在禁忌之列。显然，中古医家并没有刻意挑选富含维生素B1的药物或食物对病人进行治疗或调理。如果晋唐士人确实患有“真脚气”，即使我们忽略治疗药物中维生素B1含量明显不够这一事实，那么在医师没有对疾病的充分认识、患者饮食习惯没有被纠正的前提下，停药无疑会导致复发，但事实是远未达到维生素B1临床治疗用量的药物却能使“仕望多获全济”。又，正如我们在上文曾提及的，针灸参与了古典脚气的救治且疗效显著。晋代的葛洪已然通过针灸大椎、百会、风市、三里、上廉、下廉、绝骨、伏免、犊鼻等穴位治疗脚气，唐孙思邈、徐思恭等医家又对葛洪、支法存以来的针灸疗法进行了改良，患者“无不病瘥”。此外，导引疗法亦可治疗古典脚气。隋巢元方《诸病源候论》云：
初得此病，多从下上……以其病从脚起，故名脚气……养生方导引法云：坐，两足长舒，自纵身，内气向下，使心内柔和适散；然后屈一足，安膝下，长舒一
足，仰足指向上使急……去脚疼、腰髆冷、血冷、风
痹、日日渐损。
无论是针灸还是导引术，这些在中古医家看来行之有效的治疗方法，都无助于人体维生素B1的补充。综上所述，大量的中古医家临床治疗实践表明：古典脚气与维生素B1缺乏无关，它也不是现代的“脚气病”。
笔者认为，中古医家对”古典脚气”的流行有过分渲染之嫌。这并不是说患古典脚气的士人不多，而是相对于普通民众这些“沉默的大多数”，衣冠士族
的患病情况受到了过分关注。患“古典脚气”的士人多为社会精英，掌握了大量社会资源，足以影响医学史的书写，这使得数以万计死于“真脚气”的普罗大众反而被有意无意地忽视了。《晋书·慕容超载记》载，南燕首都广固城义熙五年（409）六月为刘裕所围，次年正月城陷前夕“城中男女患脚弱病者太半”，“战士战士尫病，日就凋陨”；《隋书·李景传》载，李景“为高开道所围，独守孤城，外无声援，岁余，士卒患脚肿而死者十将六七”。上述两例皆为战争中城被围困，前者半年，后者岁余，城内物资匮乏、生活困难，于是引发了营养不良性水肿与维生素B1缺乏导致的“真脚气”，枉死者当以万计。但这些真正罹患“脚气病”的普通民众由于没有话语权与影响力，总是被古代的医学史书写者选择性忽略；反倒是那些缙绅世族被放在了“脚气病”患者的位置上为后世所审视，尽管他们中的大多数人患上的只是“古典脚气”———一种不同于现代“脚气病”的疾病。

三、金丹、石药中毒与古典脚气
在划清了古典脚气与马来西亚丝虫病、腺鼠疫、现代“脚气病”之间的界限后，自然又回到本文伊始的问题———“古典脚气”究竟是什么病？要解决此疑问，廖育群先生的观点颇具启发性。廖先生发现古典脚气的历史流行曲线与我国几千年来种稻、食米的生产生活史发展曲线不符，却与饵食含汞、铅、砷等矿物药的“外丹”的历史曲线基本一致，都是兴起于晋代、历南北朝而大盛于唐，宋元之后走向衰微。基于此，他认为”古典脚气” 的基本病理改变是铅、砷、汞中毒所致的“多发性神经炎”（Polyneuritis）。
廖先生的上述分析是可信的，但他将深刻影响了中古时期社会文化生活的五石散排除在“中毒性矿物药”外似有不妥。服散之风在吴亡之后即传入江东地区；永嘉南渡后，“服散”作为京洛旧习也随士人南迁而盛行于南方。晋唐时期有服食行为的皇甫谧、贺循、王羲之、王献之、谢灵运、鲍照、王微、王绩、韩愈、白居易、李含光、李德裕同时患有脚疾，绝非偶然。五石散方中的石硫磺、矾石、礜石、紫石英同样可以造成人体铝、硫、砷、氟急慢性中毒，出现药物中毒性肝肾损害与多发性神经炎等病理改变。据孙思邈观察，古典脚气的临床症状为：
夫有脚未觉异，而头项臂膊巳有所苦；有诸处皆悉未知，而心腹五内巳有所困。又风毒之中人也，或见食呕吐、憎闻食臭，或有腹痛下痢，或大小便秘涩不通，或胸中冲悸、不欲见光明，或精神惛愦，或喜迷忘、语言错乱，或壮热头痛，或身体酷冷疼烦，或觉转筋，或肿不肿，或陛腿顽痹，或时缓纵不随，或复百节挛急，或小腹不仁，此皆脚气状貌也。
而据巢元方《诸病源候论》和孙思邈《千金方》引皇甫谧《论寒食散方》，五石散中毒的情形为：
或头痛欲裂……两目欲脱……腰痛欲折……头眩欲蹶……淋下不得小便……腹胀欲死……心痛如剌……食便吐出不得安住……小便稠数……耳鸣如风声，又有汁出……口中伤烂舌强……手足偏痛、诸骨节解、身体发痈及疮结核……乍寒乍热……昼夜不得寝息，愁悲、恚怒、惊悚、恐惧、恍惚、忘误……遍体患肿痛，不能自转徙……目暗无所见……下痢如寒中……百节酸疼……药发辄尸卧不识人……四肢面目皆浮肿……臂脚偏急痛。
这显然与古典脚气的症状如出一辙。事实上，古代医家对服石与脚气的关系已有论述。孙思邈虽未能很好地区分古典脚气中矿物中毒与风湿热症状的关系，但他强调“患脚气不妨乳石动发，皆须服压石药疗之”。《普济方·乳石发脚气》更直言：
乳石性暴，羸瘠痼疾之人，难以控制。其发动则脏腑否塞，热则引饮，饥则加食，水谷乖度，和气反伤，饮湿下流，攻注腰脚，故令脚气发动。寒热更作，脚膝疼痛，或致肿满、肌肉痿痹。
六朝统治者与世族生活多放纵，又服五石散以济声色，“石势行于经络，致气力乍觉强益，肾气坚盛。遂便不能节慎，情欲过度。或饮食无常，或触冒寒暑，肾气既虚，风邪所搏，石气留滞，不得宣通，则令脚气发动也。”六朝世族未解“风毒脚气因肾虚而得”，“不宜房色过度，以伤元气”，结果“服丹石以快欲，肾水枯燥，心火如焚，五脏干烈，大祸立至”，良可叹也。

四、古典脚气与风湿性疾病
除却服寒食散和道教金丹所致的急慢性中毒外，古典脚气还应包括风湿性疾病及其并发症，临床表现为风湿性关节炎、风心病等，潮湿和寒冷是本病的重要诱因。南方夏季天气炎热多雨，冬季阴冷潮湿，这使风湿热发病几率增大，而六朝士人的不良生活习惯更增加了这种风险。首先是服五石散后的节度行为。裴秀服药失度，“左右人不解救之之法，但饮冷水，以水洗之，用水数百石，寒遂甚，命绝于水中”；皇甫谧“服寒食药，违错节度”，“隆冬裸袒食冰”，”浮气流肿，四肢酸重”；房伯玉五石散发作，冬季“冰雪大盛”之时“取冷水从头浇之”，尽水百斛。冷水浇身、冬日卧冰虽可以缓解五石散发作后的燥热，却极易诱发包括风湿热在内的各种疾病，裴秀甚至当场殒命。
此外，魏晋以来的裸身风气与酗酒行为愈演愈烈：“元康中，贵游子弟相与为散发倮身之饮，对弄婢妾”；王忱“性任达不拘，末年尤嗜酒，一饮连月不醒，或裸体而游，每欢三日不饮，便觉形神不相亲”；光逸与胡毋辅之、谢鲲、阮放、毕卓、羊曼、桓彝、阮孚“散发裸裎，闭室酣饮累日”，时人谓之”八达”；王子云“夏月对宾客，恒自裸袒”；颜延之“常日但酒店裸袒挽歌”；谢灵运“与王弘之诸人出千秋亭饮酒，倮身大呼”。对于六朝士人上述种种恣意妄为之举，署名华佗的《中藏经》说：
醉入房中，饱眠露下，当风取凉，对月贪欢，沐浴未干而熟睡，房室才罢而冲轩，久立于低湿，久伫于水涯，冒雨而行，渎寒而寝，劳伤汗出，食饮悲生，犯诸禁忌，因成疾矣……形于下则灾于腰脚，及于旁则妨于肢节……但起于脚膝，乃谓脚气也。
巢元方《诸病源候论》卷一则谓：
风湿者，是风气与湿气共伤于人也。风者，八方之虚风；湿者，水湿之蒸气也。若地下湿，复少霜雪，其山水气蒸，兼值暖，腲退人腠理开，便受风湿……
若经久……脚痹弱，变成脚气。
孙思邈《备急千金方》亦云“凡四时之中，皆不得久立久坐湿冷之地，亦不得因酒醉汗出，脱衣靴袜，当风取凉，皆成脚气”。华、孙二人之论揭橥了服食而外中古士人多患“古典脚气” 的另一重要原因。脚气病中的小腿沉重、肌肉酸病、踝足部有麻木与灼热感等都是风湿性关节炎的临床表现，即孙思邈所谓“肾受阴湿即寒痹”，若风湿性心脏炎引起充血性心力衰竭，则被中古医家视为“脚气冲心”的危证。《中藏经》云：
风寒暑湿之气多中于足，以此脚气之病多也。然而得之病者，从渐而生疾。但始萌而不悟，悟亦不晓……脚气之病，传于心肾，则十死不治。入心则恍惚忘谬，呕吐食不入，眠不安宁，口眼不定……目额皆见黑色，气时上冲胸腹而喘，其左手尺中脉绝者是也，切宜详审矣!
巢元方《诸病源候论》卷四〇曰：
脚气之病，由人体虚，温湿风毒之气先客于脚，从下而上，动于气，故名脚气也。江东岭南，土地卑下，风湿之气易伤于人。初得此病，多不即觉……治之缓者，便上入腹，腹或肿，胸胁满，上气贲便死。
孙思邈《备急千金方》则谓：
得此病（脚气），多不令人即觉……始起甚微，食饮嬉戏，气力如故……伤缓气上入腹，或肿或不肿，胸胁逆满，气上肩息，急者死不旋踵，宽者数日必死，不可不急治也……脚气入心，如此者死在旦夕。凡患脚气到心难治，以其肾水克心火故也。
在风湿热典型症状出现前2-6 周，患者常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染变现，但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史，即华、孙二氏所谓“始萌而不悟”“始起甚微”“多不令人即觉”。而当风湿热进入急性发作期常可因并发风湿性心脏病导致患者死亡，正是华佗、孙思邈指出的“脚气之病，传于心肾，则十死不治”，“脚气入心，如此者死在旦夕”。
当我们了解了古典脚气包含风湿热及其并发症后，就会明白何以从晋代的葛洪、支法存到唐代的孙思邈、徐思恭都如此重视针灸在临床治疗中的作用了。以孙思邈《备急千金方》中治疗脚气的八个穴位为例，其功效如下：1.风市，祛风化湿，疏通经络；2.伏兔，散寒化湿，疏通经络；3.犊鼻，通经活络，疏风散寒，理气、消肿、止痛；4. 膝两眼，活血通络，疏利关节；5.三里，和胃健脾、通腑化痰、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪；6.上廉，理气通腑，通利关节；7.下廉，理气通腑，通利关节；8.绝骨，泄胆火、清髓热、舒筋脉。不难看出，针灸对风湿热并发症尤其是风湿性关节炎确有卓效，在临床上受到中古医家的重视也就不足为奇了。

综上所述：晋唐间广为流行的”脚气” 病并非马来西亚丝虫病、腺鼠疫或现代医学分类下的“脚气病”，而是多种药源性疾病与生活方式病的总称，其发病与中古时期的服食之风有关。古典脚气的主要症状是药物中毒性肝肾功能损害、风湿热及其并发症，其基本病理改变是多发性神经炎与风湿性关节炎。“脚气冲心”危证是急性药物中毒性肾衰竭与风湿热并发心脏病导致的充血性心脏衰竭。

文章转载自：广东技术师范学院学报（社会科学）2014年12期