现在做医生主要的困难与挫折感是当地某些专科不够强、配合不上、协同不了、且为了节省成本还在一线大量启用CNP(certified nurse practitioner)或者PA(physician assistant)，后者是全美国的现象，不限于小城。大名鼎鼎的梅奥Mayo Clinic也是如此。

若是要转一个因近期跌倒后行走不能、大小便功能障碍、过去有连续跌倒史、背压缩性骨折。MRI示胸12骨折且报告为中度嵌入椎管，就是因为没报告脊髓损伤，脊柱外科就是不作手术处理、也不用激素冲击。MRI腰骶报告无其它损伤，如Conus Medullaris, Cauda Equina syndrome。大量的CNP及PA，好的应该是有的但毕竟他们的读书与训练是与医生完全不同的，如没有住院医训练，没有亚专科训练。理论上他们是有医生“指导” supervise的，但实际上却是一个萝卜一个坑的。

二、三十年前，我们做住院医的时候是没有CNP或者PA单枪匹马在临床一线的。

所以现在的外科，看病人很多时候就是看个CNP，医生只管手术。Mayo Clinic连门诊的活检很多都由CNP做，根本没有医生站边上指导。

甚至内科科室也用CNP。如肠镜六个月之内若无GI看过必须有有CNP先＂会诊”或者“随诊”一下。我的体验甚差，他将听珍器放在我右胸上2秒钟后一本正经地告诉我＂你的心脏没问题”。

小城现在就两个地方有神内。病人游走于两处以取得second opinion 也是常事，但不少时候对方作第二诊疗意见的竟然是个CNP。

医疗机构本来是𠆤极讲究等级观念的 这代表着每个人不同的背景、训练、资质、经验 可现在全乱了套了。试想一下，一个刚刚看过一个资深医生的病人被送出去或者病人自己选择换个地方看second opinion，看了个CNP, 无论哪个方面资质都不能相提並论的CNP，情何以堪！若以神内为例，CNP连考神内Board 的资格都没有，当然谈不上是Board Certified Neurologist 了。

有的临床外科医生手术不手术以检查报告为主要依据，完全无视临床。当然，神外医生仅有一点点神内轮转训练，不少连基本但十分重要的神经内科检查都不会做或做岀来自己也不确定。

所以现在看病大家自求多福吧，先查看清楚你到底看了什么人？