胡希恕：经方辨治肝病的经验

导读：胡希恕（1899—1984），沈阳市人。临床擅用经方， 尤其对桂枝汤、小柴胡汤等的临床应用更有独到之处，除用于伤寒温病以外，尚有内外妇儿各科杂病，每用必效，是当时所公认的经方家。刘渡舟先生称其为“经方学派的大师”,并介绍说：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”

经方辨治肝病的经验

作者/冯世伦 胡希恕

肝病临床表现繁杂多变，可涉及全身多个系统。胡希恕经方医学体系辨治此类疾病，并不受"肝"之医病名所囿，亦不先入为主地套用"疏肝解郁""清肝利胆"等常法，而是严格遵循张仲景"随证治之"的原则，其诊疗路径清晰可循。

1.先辨六经，定病位病性之大方向
面对患者纷繁的症状，首先依据六经提纲，将其整体反应状态归纳到六经的框架下，明确六经归属。例如，自身免疫性肝病（AILD）患者常见口苦、咽干、胸胁胀满、心烦恶心，此属少阳病；若兼见乏力、腹胀、便溏、苔腻，则合太阴病，当为少阳太阴合病；若见口苦、口干、便溏、腹冷等症，则考虑上热下寒之厥阴病。

2.细辨兼夹，析病理因素
在确定六经病后，需进一步分析是否存在"食积、痰饮、瘀血"等病理产物的郁结与瘀阻。肝病患者常见血瘀(如舌质暗紫、舌下络脉迂曲)、水饮(如水肿、苔腻、小便不利)等兼夹证，此为选方用药的重要依据。

3.精辨方证，求方证对应
此为辨证施治的落脚点，也是取效的关键。即在已辨明的六经病和兼夹病理基础上，寻找与患者当前所有症状、体征(脉、舌、腹诊等)最为契合的特定方药。例如，辨为少阳病，以"胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕"为主，则选小柴胡汤；若兼有"舌质淡暗、脐周压痛"，考虑血虚水盛，则选小柴胡汤合当归芍药散。所谓"有是证，用是方"，方证对应，是经方取效的关键。

4.肝病辨治中的常见六经归属与方证
在AILD的临床实践中，病邪多郁结于半表半里，因此少阳病、厥阴病及其类方应用尤为广泛。少阳病方证如小柴胡汤、四逆散、大柴胡汤(少阳阳明合病)、柴胡桂枝汤(太阳少阳合病)等，常用于疾病活动期，往来寒热、口苦、胁痛、情绪不畅、呕恶等症。厥阴病方证如柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤等，则多见于病程迁延、寒热虚实错杂之阶段，如上热(口干、口疮)下寒(便溏、腹冷)、虚实互见。疾病活动期可见里实热证的茵陈蒿汤证(身热、口干、疸、大便干、小便不利等)亦可见表里合病的茵陈五苓散证。此外，常根据兼夹病理因素合用活血化瘀之桂枝茯苓丸、水饮内停之五苓散等。

临床案例举隅与析辨

原发性胆汁性胆管炎(PBC)? 经方辨治案 患者， 女，66 岁，焦作市人。2020 年12 月初就诊。主诉：反复发热1月余。辅助检查示血常规(2020 年11 月13 日) : WBC 8.44×109/L，NEUT 7.23×109/L，LYMPH 0.70×109 /L，HGB 101 g/L，PLT 429×109 /L，CRP 50.3 mg/L;；肝功能:ALT 38 U/L，AST 24 U/L，ALP 250 U/L，GGT 283 U/ L，TBil 6.0 μmol/L，DBil 2.0 μmol/L，TP 56.2 g/L，Alb 29. 8 g/L；甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、 AIDL 抗体：均阴性；流感病毒、EB 病毒检测：阴性；风湿及类风湿全套：阴性;骨髓穿刺：骨髓增生大致正常，粒 红巨三系细胞可见; 胸部CT: 双肺多发条索( 慢性炎症) ，右肺散在实性小结节，心包少量积液;腹部彩超:肝胆脾胰未见明显异常;胃镜:食管炎(霉菌性?)，胆汁反流性胃炎;腹部MRI:肝实质略肿胀，肝右后叶下段小囊 肿或小血管瘤，副脾，左肾小囊肿，MRCP未见明显异常。

 初步诊断:发热待查:PBC? 并感染。 

诊疗经过:坚持中西医结合原则，在静脉应用头孢哌酮舒巴坦抗感染的同时，进行中医经方辨证治疗。

 初诊( 2020 年12 月3 日) : 症见口苦，口干，发热 ( 体温39℃) ，汗出，双下肢膝关节疼痛( 支节烦疼)，无 明显畏寒，睡眠可，大便干，小便可；舌质淡暗苔白，脉弦偏弱。辨六经为太阳少阳阳明合病。辨方证为柴胡桂枝合小承气加石膏汤证。处方:柴胡、赤芍、白芍各30 g， 黄芩、桂枝各12 g，清半夏、枳实各15 g，党参10 g，炙甘 草6 g，生大黄( 后下)6g，15g，厚朴20g，生石膏( 先煎) 50g，生姜3 片，大枣5枚。水煎服，日1剂。

二诊(2020 年12 月9 日) :服药后发热好转，体温峰 值降至37.5℃，口干口苦减轻，大便正常，膝关节痛明显 减轻。调整处方:去小承气汤，生石膏减量，合四君子汤 顾护胃气。处方:柴胡、白芍各30g，黄芩、桂枝各12g， 清半夏、炒白术各15 g，党参10 g，炙甘草6g，茯苓、生石 膏先煎30g，生姜3片，大枣5枚。水煎服，日1剂。 

三诊(2020 年12 月11 日) : 患者热退，未再发热。 12 月15 日复查血常规、CＲP 恢复正常; 肝功能: ALT 10 U/L，AST 17 U/L，ALP 25 U/L，GGT 103 U/L，TBil 8． 3 μmol/L。停用抗生素。调整处方: 去生石膏，减柴 胡量，继续调和胃气。处方: 柴胡、清半夏、炒白术各 15 g，黄芩、桂枝各12 g，党参10 g，炙甘草6 g，白芍、茯 苓各30 g，生姜3片，大枣5枚。5剂。

结果：患者于2020 年12月17日出院，体温正常，无不适。 出院1月后随访，未再发热，状态良好。 

按语：
本案例为老年女性，以不明原因发热为主诉， 伴胆汁淤积性肝功异常，高度怀疑PBC，但未行肝穿刺病理确诊。 从西医角度，患者发热伴CＲP及WBC升高，初期难 以完全排除感染，故在中医治疗同时短期联合抗生素。 但其发热的根本原因考虑与潜在AIDL所致的非感染性 炎症反应相关。经中药治疗，在体温控制的同时，胆汁淤积指标(ALP、GGT) 显著下降，表明确实通过免疫调节 和抗炎达到了治疗效果，避免了有创的肝活检和潜在的激素治疗。 

从中医经方辨证分析，本案遵循胡希恕经方医学体 系，患者表现出口苦、发热、关节痛、大便干，辨为三阳合 病( 太阳、少阳、阳明)，故初诊选用柴胡桂枝汤和解少 阳、太阳，合小承气汤通腑泻热，加生石膏清解阳明里 热。药后热退、便通、痛减，显示方证对应。二诊腑实已去，故去承气汤，石膏减量，并合入四君子汤健胃扶正， 既清余热，又固中州，体现了“保胃气”的原则。三诊热 退正复，故去石膏，减柴胡量，以柴胡桂枝汤合四君子汤 收功，和解健胃，巩固疗效。 

本案展示了对于伴发热的疑难肝病，中医经方通过 六经辨证，能够迅速切中病机，达到退热、改善肝功能的 综合效果。同时也体现了在中西医结合框架下，中医药 如何作为主导治疗手段，解决临床难题，并避免过度诊 断和有创检查的临床思维。

（完）