剀剀的案例凸显在儿童安置与保护过程中，社工与合作机构若缺乏「儿童最佳利益」的敏感度与专业判断，可能导致严重的悲剧。这里有几项关键问题：

- 探视权受限：家属与脆弱家庭社工无法直接探视，只能透过儿盟社工转知，导致资讯不透明，减少了外部监督。

- 访视不足：儿盟社工在 9 月 1 日后仅访视三次便停止，显示监督机制不持续，难以及时发现异状。

- 专业敏感度不足：当孩子出现异常反应时，社工未能进一步怀疑或调查保母的说词，而是归因于「适应不佳」，反映出儿虐辨识能力不足。

- 合作关係影响判断：因保母与儿盟为合作伙伴，社工倾向信任保母，忽略了应有的独立监督角色。

这些失误最终导致孩子遭受虐待致死，显示制度与人员在「儿童最佳利益」的落实上，存在重大缺失。

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