成人能通过正畸方法解决下颌后缩畸形吗？| 来自正畸、正颌、关节专科的“主委观点”分享
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下颌后缩是颌面生长发育畸形中的一个难点问题，口腔医学界一直在探索有效的、稳定的诊疗方法。在2024年5月30日中华口腔医学会会员日暨全国科技工作者日系列学术活动中，特别开展了“主委道来：成人能通过正畸方法解决下颌后缩畸形吗？”线上直播讨论会，邀请口腔正畸专委会现任主任委员房兵教授、前任主任委员金作林教授、候任主任委员贺红教授，口腔颌面创伤及正颌专委会主任委员王旭东教授，颞下颌关节病学及𬌗学专委会主任委员祝颂松教授，基于各自的临床经验、研究成果和循证依据分享了一些观点和诊疗建议。

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经过一个半小时的讨论，对于下颌前导在成人下颌后缩的治疗应用问题，各位专家得出了一致的观点：目前的证据显示，成年患者导下颌向前不能实现下颌骨的生长。虽然可能存在一些骨性的改建，但是最后的稳定性是不明确的，同时还要注意防止双重咬合的发生。

本场讨论由房兵教授主持，主要分为两个部分：①青少年下颌后缩畸形的病因和治疗；②成人下颌后缩畸形的治疗及效果。现将五位主委的核心观点整理如下，以供更多同道分享学习。

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01

青少年下颌后缩的讨论

Q1：房兵教授（主持提问，以下省略）：下颌后缩畸形的正畸治疗方法是导下颌向前，主要适用于哪些患者？

金作林教授：从年龄来说，正畸导下颌向前主要针对青少年患者，包括生长发育前期、高峰期、后期，通常在6~16岁左右。导下颌所能解决的是颌位性和发育性下颌后缩的问题，且这必须在生长发育期，才能通过对生长进行补偿和促进来改善面部协调。在去除导致下颌后缩畸形的病因和不良口腔习惯等问题后，可以通过下颌前导来解决青少年下颌后缩的问题。

Q2：青少年下颌后缩患者进行导下颌向前，会对关节生长发育产生什么影响吗？

祝颂松教授：表述之前，针对讨论主题，首先需要定义清楚4个关键词：“成人”（如何定义成人，生长是连续的过程，而不是割裂的），“正畸方法”（而非外科或其他手段），“下颌后缩”（应该是真正的骨性下颌后缩），“解决”（患者主观看法还是客观的结果）。

髁突处于持续的终身改建中，关节盘问题是下颌发育问题的关键之一，对于关节盘位置异常引起的下颌发育问题，治疗时需要将关节盘复位，改善关节应力环境，促进髁突新骨形成，引导颌骨生长恢复。导下颌向前所观察到的新骨生成，目前很难定义其是对病损部位的恢复还是真实的生长发育。但可以肯定的是，青少年和成人以此方式获取的新骨相比，青少年时期导下颌形成的骨的质和量更优。其次，是否所有青少年前导下颌都可以获得类似的新骨生成，新骨生成的质和量与关节盘复位与否应该有非常密切的关系。

Q3：正畸导下颌向前在青少年时期的治疗效果和稳定性如何？

贺红教授：虽然目前对于青少年导下颌向前功能矫治的长期骨性效应尚无结论性证据，但众多临床研究能够表明功能矫治的有效性，尤其在生长发育高峰期的患者更为显著。功能矫治可带来骨性、牙性及牙槽的改变。

关于功能矫治稳定性的长期随访研究不多，可能因为多数患者在一期矫治结束后紧接着就开始了二期矫治。有些研究会将双期矫治和单纯固定矫治进行比较，例如一篇2020年发表于《美国正畸及牙颌面矫形杂志》（Am J Orthod Dentofac Orthops）的系统评价分析了Twinblock矫治器矫治Ⅱ类错𬌗的咬合稳定性，发现25%患者的覆𬌗覆盖以及磨牙关系都有复发，而且可能大于1 mm。关于功能矫治稳定性的影响因素，研究结果显示主要与导下颌向前的距离有关。当前的临床研究证据质量普遍偏低，相关结论还需要更多前瞻性的随机对照试验来证实。

Q4：从颌面生长发育的角度看，青少年时期下颌后缩的病因和发病机制是什么，应该如何选择治疗方法？

王旭东教授：青少年时期的下颌后缩可能由多种因素引起，包括先天性因素、发育性因素、获得性因素。正畸学科考量的主要是发育性因素，但有许多先天综合征或后天疾病所致的颌面畸形，通常需要外科手术介入治疗。在儿童青少年时期，我们提倡使用创伤较小的手术方法，比如对于下颌支缺失可以采用肋软骨移植。

牵张成骨是一种创伤更小的前沿方法。对于严重的下颌后缩患者，可以采用牵张成骨配合正颌手术来实现更好的下颌前移效果。对于儿童下颌骨发育不足的治疗，只有在影响气道和呼吸的情况下才建议在3岁以内进行手术干预，在其他情况下更倾向于首先尝试非手术方法来促进颌骨生长。

02

成人下颌后缩的讨论

Q1：成人下颌骨发育不足，通过导下颌向前能否实现下颌骨的生长或改建？

金作林教授：根据文献报道以及在我们的研究中可以观察到，青少年下颌后缩经治疗后有明显的下颌骨生长改建，而在成人患者中则主要是通过下颌骨旋转来实现对下颌后缩的改善效果。相关研究也显示，其中只有13%是骨性效应，87%的变化来自牙齿和牙槽的代偿性变化。

成人下颌体、下颌支在前导过程中并未发生生长性改变，髁突所发生的改建有限，且所带来的改变是否能称为生长值得商榷。对于颌位性的下颌后缩可以尝试前导，改善的成功率很高，而对于发育性的下颌后缩，是无论如何也实现不了生长性下颌前导的。颌位性或发育性下颌后缩的鉴别诊断是需要我们注意的，需要多学科会诊及细致的诊断。

Q2：成人患者进行导下颌向前，会对颞下颌关节有怎样的影响？

祝颂松教授：导下颌向前可以产生两个直接的作用结果，一是使下颌骨向前移动，二是使关节盘后区受压减轻。在成人和青少年中采用相同的导下颌向前和关节盘复位治疗方法，临床上会产生不一样的结果。

通过下颌骨向前移动，有可能将可复性关节盘前移位恢复到正常位置，有助于改善关节症状。髁突新骨形成的质和量与年龄和髁突活跃状态有关，虽然在有些年轻成人患者中能观察到短期（1~2年）内的新骨形成，但长期追踪的有效证据仍有待补充。对于成人患者来说，即便导下颌向前有少量新骨形成，也不足以解决下颌后缩畸形的问题。

Q3：成人患者进行导下颌向前，是否可以改善气道狭窄问题？

贺红教授：口腔正畸可以在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的治疗方面发挥作用。对于轻度或中度的成人OSA患者可以在夜间使用阻鼾器，也是一种导下颌向前的装置。对于因下颌后缩导致的气道狭窄，多采用正畸正颌联合治疗。

有研究对于长期使用阻鼾器可能对颌骨带来的不良后果表示担忧，对此，2018年发表的一篇Meta分析表明，长期使用下颌前导装置治疗成人OSA，主要导致牙性变化（覆𬌗覆盖和前牙唇倾度的变化）而非骨性变化（骨性指标和下颌骨旋转的变化）。另外一篇2019年的Meta分析进一步指出，覆𬌗变化平均为0.9 mm，覆盖变化平均为0.89 mm，上颌骨的SNA角和ANB角没有显著变化，但SNB角的轻微变化（-0.33°）可能表明下颌骨发生了顺时针旋转。由此可见，导下颌向前用于治疗成人OSA可以在一定程度上改善气道狭窄，但对颌骨结构的影响有限。

Q4：成人下颌后缩畸形的并发症有哪些？正颌手术的适应证有哪些？

王旭东教授：下颌后缩和下颌骨发育不良会导致面部形态问题，不仅影响美观，还会引起发音、呼吸、咀嚼和吞咽等功能障碍。

我们在儿童青少年时期倾向于选择创伤较小的手术方式，成人的骨骼已经成熟稳定，可以通过正颌手术来治疗大部分牙颌面畸形，同时配合术前术后的正畸治疗，使牙齿与骨骼相协调，改善面部形态。

最后说明一下，对于下颌后缩合并关节问题的正畸-正颌联合治疗，目前的诸多文献都没有给出明确的结论，我们要非常重视关节状态的评估，充分结合CBCT、磁共振检查以及临床检查的综合考量结果来制定手术方案。

会议接近尾声时，主持人房兵教授对本次“主委道来”活动的专家意见归纳总结如下：

• 第一：对于青少年患者，在生长发育高峰期前用导下颌向前，可以实现较好的下颌前移效果。但是颞颌关节专家也提醒要关注关节的健康改建。

• 第二：目前的证据显示，成年患者导下颌向前不能实现下颌骨的生长。虽然可能存在一些骨性的改建，但是最后的稳定性是不明确的，同时还要注意防止双重咬合的发生。

• 第三：通过正颌手术可以获得下颌骨的骨性改变。对于非常严重的下颌后缩，如果正颌手术前移量不够，可以采用牵张成骨来实现更大幅度的下颌前移。

• 第四：如果患者对于下颌后缩没有治疗意愿并可以接受小下颌畸形的现实，可以采用正畸治疗，通过牙齿的移动或者部分牙槽骨的代偿来矫正深覆𬌗或深覆盖。

• 第五：建议应该对患者的颌骨、牙齿、牙槽骨问题，尤其是要重视对关节问题进行全面的检查和分析，做出明确的诊断，选择合适的适应证，给出个性化的治疗方案，同时严格控制并发症。