肥胖本质——代谢性疾病
2025年中华医学会第二十二次内分泌学学术会议（CSE 2025）期间，肥胖防控成为热议焦点。随着国家卫生健康委员会正式将2025年定为“体重管理年”，肥胖的临床定位与防治策略正经历深刻变革。
同济大学附属第十人民医院内分泌代谢病科主任曲伸教授，围绕肥胖症的疾病本质、并发症管理、治疗进展及国家战略落地等关键问题进行探讨。
当前，临床对肥胖的认知已发生转变：肥胖的危害不再单纯取决于体重或体重指数（BMI），而更应关注其是否带来健康危害。近年来多项研究证据表明，BMI并不能完全反映肥胖的代谢风险。2025年1月《柳叶刀》子刊发布的一项报告提出“临床肥胖”新定义，并划分为“临床肥胖前期”和“临床肥胖症”，其判断标准并非仅依据BMI，而是综合评估是否对生活质量造成影响，以及是否存在肥胖相关并发症。该报告指出，即使BMI很大，若无功能障碍或并发症，也不应简单归为临床意义上的“肥胖”。
目前临床中“综合征”命名繁多，如代谢综合征、心肾代谢（CKM）综合征、系统性代谢障碍等。这些概念虽有重叠，但不能混为一谈，更不能“头痛医头、脚痛医脚”，或“眉毛胡子一把抓”。
以CKM综合征为例，去年我已在《中华内分泌代谢杂志》刊发相关观点，即只有在代谢异常基础上继发的心血管和肾脏病变，才可归为该综合征。若患者因其他原因导致心肾损害，即便合并肥胖或糖尿病，也不应简单归入CKM综合征范畴。否则将导致临床诊断混乱，影响治疗决策。
2025年5月，欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）提出了一套基于病理生理学的全身代谢性疾病临床分期系统，建议根据疾病发展阶段进行管理。该系统强调，代谢性疾病的起始环节是胰岛素抵抗、血脂异常、脂肪肝等代谢紊乱，随后逐步发展为单器官功能障碍，最终演变为多器官受累，包括心、肾、脑、肺等多个系统。
这一分期体系提示：肥胖是多种慢性病的共同上游驱动因素，应被视为心肾等终末器官损害的“源头性靶点”。临床干预必须从病因出发，识别个体差异——例如，部分患者主要表现为呼吸功能障碍，另一些则以肾功能下降或脑血管事件为首发表现，治疗需分清主次。
关于“早期识别与多靶点干预”，首先，必须认识到肥胖是一种复杂的慢性疾病，而非单纯“生活方式问题”。许多患者误以为减重仅需“下决心”或“管住嘴、迈开腿”，但重度肥胖患者的体重调节涉及神经内分泌、代谢稳态、肠道菌群等多重机制，单纯生活方式干预往往难以奏效。其次，临床需警惕反复减重-反弹循环带来的危害。短期体重下降并不代表成功，而频繁的体重波动可能加剧代谢紊乱，增加心血管风险。因此，肥胖管理应强调长期、稳定、可持续的干预策略。
我们提倡“联合治疗、早期干预”的模式，即在疾病早期即介入药物、营养、运动、心理等多维度干预，避免病情进展至不可逆阶段。这一过程不能依赖口号式动员，而需建立科学、规范的诊疗路径。
新型减重药物的出现是重大进步。过去临床面临“无药可用”的困境，如今GLP-1受体激动剂等药物为临床提供了有力工具。然而，必须清醒认识到：当前药物选择仍极为有限，远未达到像糖尿病那样拥有数十种机制各异的药物可供个体化选择的阶段。
更重要的是，并非所有肥胖患者都源于GLP-1通路异常。肥胖的病因多样，涉及瘦素信号、MC4R通路、下丘脑调控、肠道激素等多种机制。因此，不能简单认为GLP-1类药物可以解决所有问题。在临床实践中也观察到一些问题，例如部分患者对GLP-1类药物反应不佳，体重减少常伴肌肉质量下降等。此外，市场也存在滥用现象。
因此，必须强调：药物治疗必须建立在精准诊断和个体化评估基础上，不能“千人一方”。多学科协作（MDT）模式尤为重要，需整合内分泌、营养、心理、康复、外科等专业力量，制定综合干预方案。
这一安排看似非常规，实则具有深刻临床意义。虽然肥胖总体患病率高，但以肥胖为表现形式的罕见病并不少见，且常被误诊或漏诊。例如，肥胖性生殖无能综合征、Prader-Willi综合征，后者是一种典型的遗传性罕见病，表现为贪食、嗜睡、智力低下、生长发育落后、肥胖等。这些患者若仅被当作“单纯性肥胖”处理，将可能错过最佳干预时机。
此外，越来越多证据表明，肥胖具有显著的遗传背景。部分单基因肥胖可通过基因检测明确诊断，并针对性使用靶向药物。若能在早期识别，治疗效果显著优于常规干预。
特殊人群的肥胖还体现在生命关键期的易感性差异，如儿童期（0~5岁）脂肪细胞数量快速增加，是肥胖的“关键窗口期”，早期营养干预至关重要；围产期女性的激素剧烈波动易导致脂肪重新分布，增加内脏脂肪堆积风险；老年期常出现肌少性肥胖，即肌肉减少伴随脂肪增加，代谢风险更高。
医源性肥胖也需引起重视。临床上常见于精神疾病患者使用抗精神病药物、肿瘤患者接受化疗或激素治疗、慢性肾病或自身免疫病患者长期使用糖皮质激素。这些治疗虽必要，但应同步评估体重变化，采取预防性干预，尽可能减少继发性肥胖的发生。
因此，特殊人群的肥胖管理必须“因人而异、因时而异”，强调早期识别、病因筛查和精准干预。
国家启动实施“体重管理年”，是肥胖防控的重要里程碑，体现了对慢性病源头治理的高度重视。