#我的门诊故事# 今天这个病例是4天前的急诊看的患儿，今天做了最后一次随访后来进行分享。
她是一个3岁3 个月小女孩，就诊的一周前开始咳嗽，后来有所好转，就诊前一天又突然咳嗽加重，并且说耳朵疼， 就诊当天开始发热，体温最高 38.5℃，但是就诊当天没有再说耳朵疼痛，其他没有明显异常和不适，精神好，喝水也很好。
查体发现，有一些支气管呼吸音，考虑存在支气管炎了
做了一个血常规CRP和病原核酸检测结果如下。

我的考虑：
孩子耳朵疼的情况需要明确有没有中耳炎的问题，尤其是孩子已经咳嗽有一周，好转的情况下，突然又出现的耳朵疼，这种确实首先要考虑中耳炎的可能，事实上，妈妈来急诊之前去了耳鼻喉科，但是因为耳朵耵聍太多，所以耳鼻喉科并没有看成鼓膜有没有中耳炎的体征，给开了一些碳酸氢钠滴耳液让融化耵聍后判断。因为有发热，所以被转来儿科就诊。由于孩子这种症状的"双相"过程（病情好转后突然加重和发热的过程），确实要高度怀疑继发细菌感染的情况，于是建议查一个血常规+CRP作为参考。

但是，孩子虽然前一天有耳朵疼，但是突然一点也不疼了，这种疼痛模式确实不太像中耳炎，3岁孩子有疼痛应该忍不住，确实可能只是一过性的疼痛，如果中耳炎那持续的炎症和鼓膜压力性疼痛，只会越来越重，而不会是一过性的。一过性疼痛，很有可能只是由于鼻粘膜肿胀，咽鼓管功能下降，一时中耳气压变化引起的疼痛。所以，我告诉妈妈，从这个症状来看提示中耳炎的可能性其实很小。

孩子自从上周开始咳嗽流鼻涕后，其实症状有所缓解，但是这两天突然加重，问家长说孩子好点了之后送幼儿园去了，刚去两天，又开始了流清鼻涕和咳嗽加重。这种情况，出现再次感染的机率非常大。所以，孩子再次发热也有可能是再次感染了新的病毒而出现的病情反复双相过程。
于是建议妈妈进一步做一个核酸检查。

就诊后半小时血常规结果出来，白细胞17.3x10*9/L，CRP 33mg/L，似乎会说明孩子是细菌性感染？我还是很客观的跟妈妈说了我的想法，目前白细胞CRP 虽然提示孩子有一定细菌感染的风险，但是在我的查体中并没有明确的感染灶的发现。

在诊疗的过程中， 面对不同的患者确实可能会有不一样的诊疗结果。妈妈给我表达了强烈的对于孩子看病的循证的理念。
2小时后孩子的核酸结果出来提示是合胞病毒，我也更加笃定孩子很有可能是新一次的合胞病毒感染。
我跟妈妈说，目前血常规虽然有升高，确实有提示细菌感染的风险，但是从查体来看没有明确细菌感染的病灶和体征发现。你可以观察两天看看。如果观察中发现耳朵再次开始疼痛(中耳炎？)，持续体温2天还没有退的迹象，精神状态差（血流感染？）。另外细菌性鼻窦炎也需要观察，如果有黄脓性鼻涕同时伴有39°以上高热需要注意。
我说我on hold 了抗生素，如果确实有这些情况，随时再吃上抗生素也可以。可以给孩子一个观察的时间，如果2天以后孩子体温自己就恢复了，那是病毒感染最好的证明。

结果妈妈观察了2天，体温变成了低热，在第三天体温基本上正常了，但是仍然有一些咳嗽，今天打电话给家长说了说合胞病毒可能持续的后续症状时间和护理情况。

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