不少新人经过了这三年的远程学习和隔空意念的练习，随着近距离诊疗的解禁，观察最近出现的各类转诊和再治疗病例，应该是回到又一轮的猜谜环节：根管在哪里？
以最近做的两个转诊的上六患牙为例，和大家聊一聊寻找根管的环节。
0. 根管治疗前，必须清晰的了解该牙根管形态结构，根管数量和根管口大致位置。这是根管治疗的基础，如果忘记了，请查阅课本。每颗牙都会有发生率较低或者容易遗漏的根管，比如上颌磨牙通常是容易遗漏近颊第二根管。
即便了解了这么多，如发现找不到根管，尽可能拍摄一个小视野CBCT辅助（非常重要！）。
1. 图1中的病例，转诊告知“根管钙化”。根管钙化已经成了一个meme，很多医生说“根管钙化”，其实说的是五件事：（1）开髓不足根本找不到根管；（2）由于根管形态异常或根管口狭小，不了解其分布，内含坏死的白色牙髓组织，和牙本质颜色接近，找不到根管；（3）治疗时产生的碎屑堵塞了根管；（4）治疗时造成了根管内台阶；（5）由于增龄性变化或外界异常刺激形成的继发性或修复性牙本质，堵塞了根管。这里面真正的根管钙化只有最后一条，其他的都不算。
2. 去除充填物后，可见该牙明显是开髓不足。如图2所示，圆点位置为大致根管口可能方位。虽然目前为了保存更多的牙本质，提高预后，都在“玩微创”；但是如果一颗牙你发现“根管钙化”时，第一反应是扩大开髓孔，做出直线通路。
同时可以看见髓腔内还有大量的牙髓组织，应该配合超声先彻底去净，完整暴露髓室底。
上颌磨牙的开髓形态通常应该是一圆三角形或近中扩展的圆四方形。
3. 扩大开髓洞型后，通常MB，DB和P根是比较容易发现的，要注意的是髓室底的各种峡区以及洞壁和髓室底交界处，容易藏有根管，特别一部分MB和DB的开口会非常接近，或者内陷到“—”型的一个峡区内。如图3所示，近中可见一峡区，该处可作为重点怀疑对象。建议此时可以先完成其他根管的疏通和预备，一部分MB2和MB根尖区是相连的，预备好MB后，更容易完成MB2的预备环节。而且清理完所有找到的根管后，剩余的残留牙髓和堆积牙本质碎屑的“白线区”更容易被观察到。
4. MB2通常发生的位置如图4所示，通常在MB和P根连线的中点开始，以MB为扇心画一个扇形（黄色虚线包绕区域），这个扇形区域都是MB2可能存在的位置，该区域的所有峡区，缝隙以及有堆积有碎屑的“白线区”都应该尝试拿超声工作尖去除干净。没有超声设备的情况下，可以尝试使用长柄球钻。非常不推荐使用金刚砂高速车针磨除，风险系数较高。
5.通常磨除一部分根管口的牙体组织后，可以发现根管口的痕迹。强烈推荐在显微镜或者放大镜下进行。很多根管口处有牙髓组织，是寻找根管口的标准。但无血未完全坏死的牙髓组织颜色上比较接近牙本质，新手容易忽视（见图5黄圈内部分）。也有不少被开髓时产生的碎屑堵塞。
这里要注意：（1）根管口的上段弯曲，超声操作方向不对，甚至都没打到根管的位置，根管口仍埋藏在牙本质内。（如图5B）（2）大部分MB2狭窄，超声工作时尽量开水，避免碎屑堆积堵塞。
6.找到MB2后，不要急于立刻疏通，建议先预备MB。完成MB预备后，使用10号预弯K锉起步做MB2初步探查。根据根管粗细，可序列使用10号、12号、15号K锉、或C锉扩大可探查部分，注意扩大的部分不要超过可探查处。如果发现10号锉无法深入，换8号C锉预弯继续探查，如果发现仍无法深入，此时多数是台阶，根管方向发生了较大的变化，小概率是钙化。常规处理方案是依旧先扩大探查段的上方，可以使用镍钛器械或超声预备到此处。扩大上方的目的是为了更好的使用小号锉预弯尖端探查。注意此时必要时尖端1mm需要预弯到接近90度。
如果仍不通畅，这就是个大台阶或者弯曲根管已经被你捅偏了（通常是C锉的锅），是以后有时间再聊的事情了[挤眼]。不要忘记使用冲洗。
（见图7-10，该牙根管弯曲度较大，使用C锉时务必小心，避免偏移或侧穿）
7.还有一部分牙，根管是个套娃，不在常规地方。
如图11所示，该牙患者根充后始终不适，CBCT显示存在MB2。去除原充填物后，髓腔情况如图12所示，猜测该医生做过一些尝试，但是并没有找到MB2，甚至在一个不太可能存在MB2的地方都尝试去除牙体组织寻找。
8.实际去除MB2可能存在地方的充填物和牙本质后，的确没发现MB2的任何痕迹，显微镜下观察没有任何缝隙的存在。（见图12）
此时有两种方案：（1）CBCT定位后自由手超声寻找或配合静态或动态导航进行（导航对后牙MB2效果存疑）；（2）先整一下MB再说。
9.此时要非常注意MB的根管壁，去除牙胶时，牙胶受热一部分会粘附在根管壁上，这些都要全部去掉，因为有可能这里会藏着另一个根管。（图13-18所示）
10.一句话总结：“根管钙化”时，开髓做好直线通路，完成“不钙化的根管”预备，再找根管；根管口不在髓室底就在临近根管的根管壁上（也可能是原根管口处钙化，根管壁上是原本的相连的峡区）。
@显微牙医 @Dory_Du @100_成
