治胸腔积液、胸水36例（有效率94.44）
柴桂葶遂汤治疗渗出性胸膜炎36例
蔡胜秀 内蒙古额尔古纳左旗中医院
笔者应用自拟柴桂葶遂汤治疗渗出性胸膜炎36例，收到较满意效果，现整理报告如下。

材料与方法

一般资料
36例中男17例，女19例；年龄最小11岁，最大47岁，11~25岁21例，25+~47岁15例；病程最短5天，最长40天，以7~30天内居多。

临床表现
均具有往来寒热，身热起伏，咳嗽胸胁引痛，深吸气加剧；
较重者呼吸急促，胸痛较甚，不能平卧，转侧困难，伴有夜间低热，盗汗，口苦纳呆，头晕倦怠。

胸水情况
少量积液16例，中等量积液13例，大量积液7例。

诊断依据
全部病例均经x线胸透定位胸水量，胸膜腔穿刺抽水送验，胸水蛋白定性阳性，esr明显加快，部分病人血wbc增高。
体检肋间隙饱满，呼吸运动明显减弱，胸水量较大者气管、纵膈、心脏向健侧移位，语颤音极弱，患侧叩诊呈实音变、呼吸消失。

治疗方法
36例中，11例曾作胸穿抽水以协助治疗。在治疗期间对个别胸肋痛剧影响呼吸运动者，除临时给予镇痛剂外，不给其他药物。
以中药柴桂葶遂汤治之。
方组成：
柴胡10克，桂枝15克、
葶苈子（包）15克，
枳实10克，茯苓15克、
赤芍15克，陈皮10克、
半夏10克、黄芩10克，
甘遂5克，对体质过弱者甘遂可减至1.5克，
生姜3片，大枣12枚。

胸胁痛甚加延胡索、川棟子、枳壳、青皮各10克，

表寒甚加苏叶10克，

表热甚加连翘30克；

咳剧加川贝母、杏仁各10克；

病久伤阴及内热者加地骨皮20克，知母10克，麦冬15克；

纳呆者加三仙各10克，山药15克，白术10克。

每日1剂，水煎2次约500ml，分三次兑服。
10天为1短疗程，服1短疗程后，若胸水不减改用中西药结合治疗：若病情稳定好转，胸水有所吸收，又无其他不适，可连续服药至1个长疗程（30天），初步观察治疗效果。

对体质过弱者甘遂可减至1.5克，另加党参10克。
待胸水吸收后速去甘遂，加百部、丹参各20克，连续用本方至症状、体征均消失后，改用苓桂术甘汤加丹参、百部、黄芩、党参、姜枣等续服20~30剂以善后。

疗效判定
痊愈:临床症状和体征全部消失；
X线检查胸水吸收，肋膈角锐利，胸膜复原。显效：临床症状和体征消失，x线检查胸水吸收良好，肋膈角略微变钝，深吸气无疼痛。
好转：临床症状和体征明显减轻；
X线检查胸水部分吸收，肋膈角有纤维蛋白沉着，胸膜增厚，深吸气时隐痛。
无效：临床症状和体征无变化，胸水吸收不佳。
治疗结果
表1（见图）
治疗30天后主要症状变化结果

治疗30天后初步观察疗效，对部分临床症状得到改善或减轻部分症状无变化，胸水不减者列为无效，通过第2疗程治疗，原有部分有效病例，进一步得到痊愈。治疗60天后，痊愈17例（少量积液11例，中量积液3例，大量积液3例；病程多在5~15天之内）；显效11例（少量积液4例，中量积液5例，大量积液2例；

病程多在15~30天);好转6例(少量积液1例，中量积液3例，大量积液2例;病程多在35天以上);无效2例(中等积液，病程多在40天以上者)。

病案举例
金某，女，37岁。1986年4月8日诊。
7天前患感冒，发热恶寒，咳嗽伴左侧胸胁引痛，经用抗生素等药物治疗1周症状不减，日趋加重。
刻下胸胁苦满闷痛，咳喘气促，不得平卧，转侧吸气胁下痛甚，并有往来寒热，汗出不解，口苦咽干，不欲饮，恶心干呕，舌尖偏红苔薄黄略腻，脉弦滑而数。
左肺呼吸音消失，心率120/分，律整。
叩诊患侧呈实音变。
X线检查见胸腔大量积液，胸水至左前2肋下，纵膈向健侧推移，胸水蛋白定性阳性， ESR72mm/h，WBC1300/mms。

诊断:悬饮证(渗出性胸膜炎)。
本病乃外邪不解，内迫胸肺，痰湿内饮凝结于胁下，致少阳机枢不利。
治宜和解疏导，泻肺逐饮为主，佐以清热燥湿，化痰利气。
投柴桂葶遂汤，
药用:
柴胡10克、桂枝10克、
葶苈子(包)10克，甘遂5克，
黄芩10克、半夏10克、
延胡索10克、川楝子10克、
枳壳10克，赤芍15克、
桑白皮15克，青皮10克、
陈皮10克，生姜3片，
大枣12枚。
上方加减先后服用20余剂，症状及体征完全消失。
X线检查:胸水吸收，肋膈角锐利，胸膜复原。改用苓桂术甘汤加味以善其后，连服20余剂获痊愈。随访至今未复发。

讨论与体会
渗出性胸膜炎属中医“悬饮”、“胁痛”范畴。
传统的治疗方法是以攻逐水饮为主，“十枣汤”、“葶苈大枣泻肺汤”为首选方。
笔者经多年临床实践观察，认为本病形成后，虽有素体不足者，但以表里邪实者居多。
不少病例太阳表证未罢，而少阳里证已急。
部分病例虽出现少阳里证的典型症状，然仍有太阳表邪羁滞不去，故见往来寒热，胸胁苦满，咳唾引痛，口苦咽干，脉弦等症状。

根据临床证候特点，太少合病致枢机不利，三焦气机升降失调，水津不布，停于胸肋，潴留成饮是形成本病的主要病机。
病变的关键在少阳，机制乃少阳枢机不利。故和解少阳，疏理气机至关重要。

十枣汤虽能峻攻水饮，治标力雄，但泻下性烈，于太阳表邪无益;

葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮则显势单力薄，对于水饮停聚胸胁几乎无济于事。故宜和解疏导，攻逐水饮并行，使太阳之邪得以表散，少阳枢机得以疏利，饮邪消除，三焦升降功能平调，水津得以四布，病体康复。

方中柴胡和解少阳，疏利气机;

桂枝调和营卫，透发内外，温通表里，助阳化气以行水饮;

葶苈子泻肺，
甘遂逐饮，共为方中主药。

黄芩、半夏、枳实苦降辛开，疏散凝结之水饮;

黄芩苦寒可防止饮郁化热而为制约;

陈皮助柴胡调理气机，

茯苓助桂枝渗利水湿，

赤芍通利水道而化其瘀滞共为辅佐;

生姜、大枣调和脾胃，为胃行其津液而为引和。

诸药合之共奏和解疏导、攻逐水饮，调畅气机之功，以期收到通行水液之目的。

经用本方治疗30天后，部分患者症状和体征得到改善，痊愈已占总数1/3，其中不少病例在不到2个短疗程(20天)之内即获痊愈。部分病例经治疗1个短疗程(10天)即获显著疗效。

在本方的应用过程中笔者体会到:
1.临床病程愈短，症状愈典型，获痊愈的可能性愈大;
2.胸腔大量积液时，若能胸穿抽水1~2次协助治疗，则效果更佳，疗效稳定;
3.胸水吸收，症状、体征消失后，可改用苓桂术甘汤加丹参、百部、黄芩、党参、姜枣等药，续服3~4周，目的是借苓桂术甘汤健脾利湿，通阳化气的功能以扶正固本，防止水饮回升。
丹参活血化瘀，
百部润肺杀虫，
黄芩清热解毒，伍之可清解遗留之余邪;
配以党参、姜枣益气布津，则内脏安和，机枢运转平调，从而增强机体的免疫力，对稳定疗效亦很有俾益。
(编辑原源)
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