之前说过有读者问了一个问题：凌晨11点半我爸爸腹痛，去医院急诊血压220/140、抽了血、查了心电图、检查腹部ct都没有问题，有喝酒。医生初步诊断急性肠胃炎，没有降压处理，打了止痛药没有用还是痛，一直痛到2点半，到2点半的时候人就不行，查胸部ct是有积液，医生诊断是主动脉夹层破裂。我就想问医生有没有耽误病情？如果他一开始就查了胸部ct、发现主动脉夹层，手术有成功的可能吗？

我写了几千字文章，但是微博放不下，我截取后面2000字跟大家分享：

文中这个病例的急诊科医生，到底有没有忘了主动脉夹层，我们不得而知。可能没忘，可能忘了，我们外人真的不知道。说他没忘，是因为他给病人第一时间做了腹部CT，由于病人是剧烈腹痛，如果有主动脉夹层，那么应该会累及到了腹主动脉，这时候做个腹部CT，多少能看到一些蛛丝马迹，而无需用CTA。

但事实上，普通CT平扫看血管真的很模糊，没办法确切知道有无血管夹层，真想看主动脉夹层，还是得做CTA或者直接动脉造影。从这点来看，他可能是忘了。但也可能他不是忘了，而是压根不认可主动脉夹层这个诊断。

我们大家都是上帝视角看问题，因为知道了结局，病人是主动脉夹层。但在结局没出现之前，一个中年男性，饮酒后腹痛，医生考虑的更多的是腹部问题，心血管急症只是留个心眼而已，并没有十足的执着去排除它。所以并没有第一时间上CTA。

另外，毕竟不是每个医院夜间急诊都可以做CTA的，CT平扫马上可以做，病人推进去推出来也就2分钟时间，但CTA是需要提前给病人打好专门造影的针，然后检查时得推注造影剂（得有人去配造影剂、推造影剂（或者机推）），前前后后花的时间和人力物力比普通CT要高很多，所以CTA不是想做就能做，除非医生高度怀疑病人是主动脉夹层或者肺动脉栓塞，才会要求做CTA，夜间医生开出CTA的处方时，可能影像科得找人过来帮忙才操作的了。如果医生不是十分考虑这个病，那可能做个普通CT就了事了，而不会大动干戈地做CTA。

医生要想在第一时间就做出排除主动脉夹层的诊断考虑是有难度的，毕竟我们先考虑常见病。所以第一次CT没有做CTA我认为是情理之中，这是我们多数医生的诊疗思维，除非有很高的怀疑动力，才会愿意去花费更多人力、费用来做CTA，毕竟一个CT只是几百块，而CTA要贵两三倍，医生也会考量这一点。

总不能来一个剧烈腹痛的病人就做CTA，这不现实。但本着事后诸葛亮的角度，我还是要说一句，剧烈腹痛不应该常规做CTA，但如果是剧烈腹痛+显著升高的血压，还是要倾向于做CTA。从这个角度来看，急诊科医生的诊疗思路是有瑕疵的，这的确是误诊，警惕性不够。但一开始的误诊、警惕性不够，我认为不是最重要的，最重要的是接下来的那三个小时，医生都在做什么？监测血压居高不下，有考虑过其他可能性么？一定是疼痛引起的血压高么？

检测到220/140mmHg的血压，有测量双侧上肢血压么？对称么？（双上肢血压是否对称不能作为诊断主动脉夹层的依据，但有提示意义。双侧血压对称不能排除夹层，如果夹层并未累及上肢血管，那就不会出现血压不对称情况）

用了止痛药，一般半个小时就能起效，但效果不好时，有考虑过调整治疗方案么？有考虑过另有他因么？当时又是怎么做的？我认为这三个小时里的观察病情才是最关键的，要求所有医生第一时间就做出正确诊断是不切实际的，不管是局限于水平还是条件，都不切实际。

但如果一个临床医生是合格的，他应该在接下来的时间里尽可能观察病人变化，观察疗效，及时做出调整，比如观察到血压一直居高不下，难道不怀疑么？胃肠炎用了止痛药还是效果不好，不怀疑么？如果没有进食不洁食物就发生胃肠炎，不值得怀疑么？如果这三个小时里，医生观察病情不到位，导致最终主动脉夹层破裂，届时再匆忙做胸部CTA可能已经来不及了。

你说医生有没有责任呢？如果没有记录好这些观察记录，那是有问题的。

当然这仅仅是我个人看法，我的看法不一定正确，这样的病例也是可以带给同行经验教训的，我们不苛求自己火眼金睛能第一时间发现病情，但必须严格要求自己多观察病人情况变化，及早发现问题及早处理，而不是等到纸包不住火的时候手忙脚乱。但我相信医生自己也可能是委屈的，夜班那么多病人，急诊室那么嘈杂，左边一个脑出血的，右边一个胸痛的，上面一个自杀的，下面还有一个腹痛的，要想每一个病人都观察地那么细致，其实有些强人所难。

另外，夜班医生遇到过这么多病人，这么多腹痛病人，难道每一个都要做CTA么？做了100次，可能只有1次发现主动脉夹层，其他的依然仅仅是胃肠炎，病人骂骂咧咧的这医生想赚钱脸都不要了，腹痛就上CTA！！

这固然跟医生的经验有关，但我们也不能要求医生的经验能识别所有的客观病情，虽然我们尽可能要求自己能够这样，但你我都知道，这是不可能的。

那怎么办呢？理想化的情况下是这样的：夜班急诊科医生不能太忙；进一步对医生进行技能培训，活到老学到老，争取第一眼发现病情，第一时间正确处理（这不可能，但这是目标）；患者充分配合医生，让做什么检查就做什么检查。又谈何容易。

至于医生有无责任，只能交给第三方司法鉴定机构，捋清楚时间线，再由法院定夺。但不管怎么判，我相信都不会让人太满意。医方认为，这病千变万化，死亡了就要赔偿，那以后谁还敢出诊？家属认为，病人误诊死了，难道医院没责任？

很难。我作为一个医生，如果我自己遇到这个问题，我也会觉得很难，也很矛盾。但不管怎么样，我都要求自己，专业能力一定要不断提高，尽可能减少出错，才能尽可能救治生命，尽可能减少官司。如果由于专业能力不够硬导致的医疗事故，即便人家不追责，自己也会悔恨一辈子。