2022年1月2日 关于免疫球蛋白的争论，建议看看，以提高医学素养。

医学有一个让很多人甚至是部分医生迷惑的地方，就是到底听谁的。一些医学问题可能有完全不同的答案，某个专家共识或诊疗规范说往东走、而另一个指南说应该西。这就存在着混乱，不仅如此，国内可能有多个专家共识和指南、国外也有指南，也会出现不一致的情况。这时候应该怎么办？到底听谁的？

按照法律来说，专家共识的权威性低于指南，但我们就从医学原则讨论，肿瘤领域存在这个问题，新冠治疗。我们今天就讨论这个问题，免疫球蛋白在重症新冠是否应该推荐使用。

看附图1，国内的华西医院呼吸科的新冠诊疗手册（华西医院是国内最顶尖的医院之一），清楚的写着，新冠肺炎的重型和危重型建议静注人免疫球蛋白（据说协和医院的版本也同样纳入了免疫球蛋白），而指出过NCCN指南从没有纳入免疫球蛋白，请看附图2，COVID-19的国外指南直接写着反对（recommends against）免疫球蛋白在急性新冠患者的应用（除非特殊情况），也就是轻症和重症新冠患者都不建议，这是2022年12月的建议。

好了，问题来了，现在听谁的？有人说我们是中国人，就听中国人的，但这不是根本原因，美国也有相当部分的亚裔人群，他们制定的建议也推荐给亚裔。

其实这个问题的本质，是要明白指南和诊疗手册为什么这么写，理由是什么。指南和诊疗手册的制定的每一个医疗决策必须要有理由，也就是证据支持，不能任由专家胡写对不对？

我反复写过，医学的基本道理，专家个人意见的证据等级是非常低的，指南通常不纳入。指南纳入的观点，通常需要有高级别临床证据证实，反复评估后才写入指南。核心思想是，临床证据才是最重要的，越可靠和高级别的临床证据越就越被推荐，。

所以我们要问，为什么国外指南得出免疫球蛋白无效的结论，依据是什么？同时也要问华西的专家组，是怎么得到常规推荐用免疫球蛋白的结论的，依据在哪里？

那就很简单了，国外的指南直接拿出了多中心的III期临床试验，我昨天已经展示了，说明在重症新冠肺炎，免疫球蛋白和安慰剂是一样的，无法提高疗效，并且免疫球蛋白还增加了深静脉血栓和肺栓塞的风险。

接着就轮到华西医院呼吸科专家组展示免疫球蛋白在新冠肺炎使用的证据了，注意，这个证据不能是免疫球蛋白用于别的细菌性重症肺炎有效，就直接推断出对新冠肺炎也有效，这叫做猜测和推理，不是证据，因为这两种肺炎其实性质差别极大。

假如华西医院专家拿不出证据，那听国外指南的，假如华西专家拿出个例报道或者小样本的观察性研究说免疫球蛋白在重症新冠肺炎有效，比如拿出20例的结果，仍然听国外指南，因为这种证据的等级程度远低于III期临床试验，可信度很差。

而据我所知，华西专家是没有相关的多中心III期临床试验结果的，所以按照原则，该问题的答案很明确，在国内的诊疗手册的观点没有证据且国外指南有充足证据的情况下，以国外指南为准。

有人问：如果华西专家也能拿出III期临床试验结果说明免疫球蛋白对重症肺炎有效，这才叫做存在真正的争论，那医学上就考虑这个问题悬而未决，原则上，这时候应该怎么治疗都是对的，但需要给患者知情权。

也就是：我们要告知新冠患者用免疫球蛋白后生存率在国内有多少改善？在国外的试验是什么结果？充分尊重患者的知情权，由患者本人和家属决定。

假设国内真有III期临床试验结果，就可以告知重症肺炎的患者和家属，比如用免疫球蛋白后死亡风险下降多少？是15%，30%还是40%？注意，如果说明一种药物有效，这个数据可以拿出并告诉患者。

那么问题来了，现在的国内，有很多的新冠重症肺炎被医生推荐购买免疫球蛋白，有任何一个人被医生告知该药使用后的大致获益了么?

我想，一个都没有，因为就从没有这个数据，不存在。