【这是一篇星辰老师会奖励你一万元的促学博文】
第一位可以回答出此篇博文图7与图8里问题的学生，星辰老师会奖励他一万元。（具体详见此博文倒数第5段）
那么接下来，还请耐心的从头看完这篇文章。
在【知识点11——关于夜间阵发呼吸困难和端坐呼吸谁更严重】与【此博文献给热爱医学的你】这两篇文章里，老师讲解了为何“夜间阵发呼吸困难”阶段的心衰严重程度要大于“端坐呼吸”。此篇博文是对之前两篇文章的融合。
先抛出结论，夜间阵发呼吸困难的严重程度，是大于端坐呼吸的。
根据左心衰导致的肺充血程度的不同，分劳力性呼吸困难（1）--端坐呼吸（2）---夜间阵发性呼吸困难（3）--急性肺水肿（4），这四个阶段。（备注，这不是我分的，这是人民卫生出版社的实用内科学教材分的），具体详见图1。
有人会觉得，夜间阵发性呼吸困难，病人可以平躺。而端坐呼吸这个阶段，病人不能平躺。如果按照刚才那1-2-3-4，四个阶段分类的话，为何夜间阵发呼吸困难可以平躺，而端坐呼吸比夜间阵发轻的话，反而不能平躺呢？
这时候，我们就要分析，夜间阵发呼吸困难的病人，出现平躺，是什么情况下出现的平躺。答案是入睡后，出现的被动平躺。详见图2，在图2里，具体写了：夜间阵发的病人，入睡后由端坐位改为了平卧位。夜间阵发呼吸困难的病人，在清醒的状态下是无法主动平躺然后去睡觉的。何为主动平躺？何为被动平躺？主动平躺，就是人在清醒状态下，主动的去平躺以求入睡。而被动平躺，是以端坐位置入睡后，改为了平卧位，毕竟端坐位置入睡后，除非用绳子把人捆绑固定住，不然一旦入睡后，十有八九会改变姿势而平卧的。
继续分析，刚才说夜间阵发（3）出现平躺的情况，那端坐呼吸阶段（2），是否可以出现平躺呢？答案是肯定的，可以出现平躺。端坐呼吸阶段，人在清醒状态下，无法主动平躺。于是人就只能坐着，但是坐着，不能一直睁着眼睛，一直保持清醒吧？总有困的时候吧？于是，人在困的时候，端坐位置入睡，然后被动平躺。被动平躺，睡了一觉，然后第二天早晨醒来后，又开始不能主动平躺的状态。
讲到这，估计会有人反驳，端坐呼吸（2）被动平躺后，为何不会憋醒？回答这个问题，就先需要了解一个知识点。这个知识点是：人睡着后，中枢对传入刺激的敏感性下降，动脉血氧分压降低到一定程度的时候，才能刺激呼吸中枢，让人感觉到呼吸困难而憋醒（详见图2里的机制3，图2是病理生理学教材） 。这个机制，写在了夜间阵发呼吸困难（3）这个阶段里。至今没有任何一本教材里，在端坐呼吸（2）这个阶段里，写人入睡后会憋醒的。为何不会憋醒，就是因为根据肺充血的程度，端坐呼吸（2）这个阶段，充血程度还不够，还达不到让血氧低到可以刺激呼吸中枢的地步。
故，对于端坐呼吸（2）而言------不能主动平躺+被动平躺后不会出现憋醒。
夜间阵发呼吸困难（3）而言------不能主动平躺+被动平躺后会出现憋醒。
以上的分析，都是基于人民卫生出版社教材里的内容。我们分析任何事情，都要基于教材里的观点和理论。
说完平躺的话题后，再分析一下病理生理学里，顺序的问题。病理生理学教材里，是这样排列的顺序：劳力（1）--夜间阵发（2）--端坐呼吸（3）---急性肺水肿（4），具体详见图2。那难道这就和《实用内科学》的顺序有矛盾嘛？其实是没有矛盾的。根据《实用内科学》里的观点，端坐呼吸（2）分轻度和重度，夜间阵发呼吸困难（3）也分轻度和重度（详见图1）。病理生理学里，是把轻度的夜间阵发呼吸困难，排在了第2的位置（在第2的位置里，介绍轻度夜间阵发的时候，还顺便写了重度的夜间阵发），然后把重度的端坐呼吸，排在了第3的位置。试问一下，重度的夜间阵发呼吸困难，出现粉红色泡沫痰，甚至直接发展为肺水肿，这么严重的病情，排在第2的位置，只有一个原因，那就是把轻度的夜间阵发给排在了第2的位置上。
说完顺序的问题，再接着说一下夜间阵发（3）的临床表现。有人会有一个误解，那就是夜间阵发呼吸困难，呼吸困难是阵发的，所以不严重。这是对阵发二字没有真正的理解。刚才讲，人熟睡后，只有血氧低到一定的程度时候，才会呼吸困难而憋醒，注意，憋醒。所以，对于阵发而言，准确的理解，是阵发憋醒，怎么憋醒的，呼吸困难而憋醒。而且这种憋醒，是入睡后出现。而端坐呼吸（2）熟睡后，都出现不了阵发憋醒。夜间阵发呼吸困难（3）除了熟睡后憋醒，在清醒的状态下，临床表现有不能平卧，还会有哮鸣音，心源性哮喘，粉红色泡沫痰等。而粉红色泡沫痰，这都是急性肺水肿最早期的征象了。至今没有看到任何一本教材里，写端坐呼吸（2）可以出现粉红色泡沫痰，哮鸣音，肺水肿等，之于原因，就是因为端坐呼吸（2）这个阶段，肺充血的程度还不够，还达不到让人出现泡沫痰，出现肺水肿的地步。最严重的端坐呼吸（2）这个阶段，只是呼吸困难无法缓解而已。
继续分析，劳力性呼吸困难（1）--端坐呼吸（2）---夜间阵发性呼吸困难（3）--急性肺水肿（4），阶段2包括了1，阶段3包括了2，阶段4包括了3。所以这就是为何，夜间阵发呼吸困难这个阶段的病人，夜间憋醒后，靠端坐呼吸来缓解的原因了。因为阶段（3）自带阶段（2）的属性和临床表现。如果端坐呼吸比夜间阵发还严重的话，为何夜间阵发要靠一个比自己更严重的阶段来缓解呼吸困难呢？
这时候也许会有人拿出西综考研真题，说“端坐呼吸”属于NYHA—4级，“夜间阵发呼吸困难”属于NYHA—3级。我们先分析一下这个NYHA分级。NYHA—4级的定义是：患者不能从事任何体力劳动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。那我问个问题，轻度的“端坐呼吸”阶段，在端坐位置可以直接解除呼吸困难，解除呼吸困难后，病人坐着织毛衣总可以吧，织毛衣算体力劳动吧，那既然算体力劳动，这就不符合NYHA—4级的定义了吧。所以，西综考研真题，2013年的第95题（具体详见图3），由于这个题，很多人误以为“夜间阵发呼吸困难”就是3级，其实只是因为题目给的是轻度的“夜间阵发呼吸困难”而已，如果题目改一下，把题干里最一开始的“劳累后心悸”去掉，加上一句X线可见肺静脉充盈，肺纹理增粗（这是早期肺水肿的X线表现），那分级就得定4级了。所以教材里对于NYHA分级，从来没有说“端坐呼吸”属于3级或者4级，也从来没有说“夜间阵发呼吸困难”属于3级或者4级。一切都要具体问题具体分析，根据NYHA的定义来判断分级。
说完考研真题，我们再来看一个执业医真题里的病例分析，具体详见图4。这个执业医的题，题目最一开始，给了夜间阵发的提示，题目让你给这个病例分析NYHA分级。如果机械的觉得夜间阵发就是3级的话，那这个题就错了。因为国家考试中心给的答案是NYHA---4级。为何这个题，就是4级了呢，细心的学生估计已经发现和2013年考研真题之间的区别了，这个执业医里的题，有这么一句话——双下肺可闻及少量湿罗音。这个湿罗音，就是提示已经开始有肺水肿的表现了，刚才讲，夜间阵发有轻度和重度之分，那重度的夜间阵发，发生了肺水肿，那就开始向第4个阶段，也就是急性肺水肿方向发展了。所以，给这个题定NYHA—4级，因为属于重度的夜间阵发。
一道考研真题，一道执业医真题，这两道题结合起来，就基本理解夜间阵发这个知识点了。只是那个考研真题比起执业医真题来，出简单了，所以给人一个误区，夜间阵发只能是3级。
那这时候，问题又来了，端坐呼吸，也分轻度和重度，那重度的端坐呼吸，是几级呢？根据NYHA的定义，重度的端坐呼吸NYHA是属于4级的。所以，重度的夜间阵发和重度的端坐呼吸，都是属于4级。但是如果非要再进一步分析，这2个重度的，谁更严重的话，那还是重度的夜间阵发要＞重度的端坐呼吸。
图5是进一步来解释端坐呼吸与夜间阵发。
接着看图6，图6是《实用内科学》，《实用内科学》里把劳力性呼吸困难，端坐呼吸，还有夜间阵发性呼吸困难都各自分了轻度和重度。可能细心的学生发现了，在《实用内科学》里，并没有像5年制9版《内科学》那样写成（1）劳力性呼吸困难——（2）端坐呼吸——（3）夜间阵发——（4）急性肺水肿，而是只写了前3个，即（1）劳力性呼吸困难——（2）端坐呼吸——（3）夜间阵发，在（3）夜间阵发里提及了急性肺水肿。对于图6，重点是要说一下重度劳力性呼吸困难，教材里写此阶段在休息时，也会发生呼吸困难。很多学生觉得只有端坐呼吸阶段才可以在静息时出现呼吸困难，其实不然，在重度劳力性呼吸困难时就已可出现。
写到这里，来一个综合，心衰严重程度大排名：（1）轻度劳力＜（2）重度劳力＜（3）轻度端坐＜（4）轻度夜间＜（5）重度端坐＜（6）重度夜间＜（7）急性肺水肿
图7，是关于觉得“端坐呼吸”＞“夜间阵发”的几种常见观点。
图8，如果按照“端坐呼吸”＞“夜间阵发”去理解的话，会遇到几个无法解释的问题。
图9，重度劳力性呼吸困难，随着肺淤血进一步加重后会变成轻度端坐，两者都会出现静息时呼吸困难，这也证明了轻度端坐呼吸是在重度劳力性呼吸困难的基础上发展而来的。
图10，是关于左心衰时各个阶段呼吸困难程度的排序总结。关于图10，需要强调一点，根据肺充血的程度（图1），肺水肿最早可以出现在的阶段是（6）重度夜间阵发，而（5）重度端坐呼吸这个阶段是不会出现肺水肿的，因为肺充血的程度还不够。
此篇博文里的图7反驳了4种常见的关于“端坐呼吸”＞“夜间阵发”的观点，图8提出了如果按照“端坐呼吸”＞“夜间阵发”去理解的话，会遇到4个无法解释的问题。图7+图8，总共8个问题，【第一位】指出图7里老师给出的那“4个反驳观点”有错误的（注意，是4个反驳的观点都得找出错误）+回答出图8里“4个无法解释的问题”的同学，完成图7+图8里的总共8个问题，老师会奖励他一万元，以资鼓励。（此为倒数第5段落）
备注：例如图7里的观点4，有的视频里讲“端坐呼吸”＞“夜间阵发”的理由是端坐呼吸是一直端坐无法缓解的，而夜间阵发是阵发的，可以缓解的。【星辰老师给出的反驳观点是】——图6里实用内科学写轻度的端坐呼吸是可以直接以坐位来解除呼吸困难，并非呼吸困难得一直持续，重度夜间阵发写的是可持续发作，并非像有的视频里讲的夜间阵发只能阵发不能持续。得指出【星辰老师给出的反驳观点】哪里有错误。
当你排除一切不可能的情况，剩下的不管多难以置信，那都是事实。
此篇博文意在促学，希望有更多的学生愿意花时间去钻研医学，迈向远方的星辰与大海。
星光不负赶路人[月亮][月亮][月亮]