题目：头部磁共振等神经影像学检查不能对脑膜转移做出确定性诊断，仅仅是提示性意义。
脑膜转移的诊断仍然是一种挑战。很多医生和患者困惑于脑膜转移的诊断，误诊和漏诊仍常见。甚至很多肿瘤学家尚不理解脑膜转移的概念（脑膜转移是指，肿瘤细胞侵入蛛网膜下腔，在脑脊液中播散，造成柔脑膜（软脑膜和蛛网膜）的弥散受累。），造成诊断的误区，特别是对于神经影像学检查在脑膜转移诊断中的价值和意义，仍然存在一定的认知偏差。本文主旨：脑膜转移的诊断不可以完全依据影像学检查；影像学检查仅仅是脑膜转移的提示性诊断依据，并不是确诊依据。即使存在明显的脑膜或脊膜强化影像学病灶，并不能明确脑膜转移的发生。另外，约10%的脑膜转移患者，影像学检查结果是阴性的，也就是看不到任何肿瘤相关的影像学表现。
2017年发布的欧洲肿瘤内科学会/欧洲神经肿瘤学会实体肿瘤脑膜转移诊疗指南是目前唯一的国际权威脑膜转移专病专家组诊疗指南。不同于美国NCCN指南脑膜转移部分，欧洲指南在国际上首次明确了脑膜转移的诊断及分类，其将脑膜转移诊断分为4类：确诊（confirm）；可能（probable）；可疑（possible）；缺少依据（lack of evidence），见图片1。该诊断定义与以往脑膜转移诊断最大的区别和进步在于，其将脑脊液细胞学检查作为脑膜转移确诊（confirm）的唯一指标。也就是说，只有患者脑脊液细胞学检查为阳性的时候，才可以确诊为脑膜转移。影像学检查结果（包括脑膜的线样强化，以及结节病灶）只能作为可能（probable）或可疑（possible）诊断的依据。并且，可能（probable）或可疑（possible）诊断亦需要结合其他临床证据。以往的脑膜转移诊断多追求临床诊断，也就是脑脊液找到肿瘤细胞可以确诊。或者影像学检查发现柔脑膜强化可以临床诊断。然而，这可能造成部分患者被误诊为脑膜转移，并接受了过度治疗（特别是鞘内化疗）。这也造成临床研究结果的不可靠性。既往临床研究也证实，如果按照临床诊断（非脑脊液确诊），脑脊液细胞学阳性的患者，预后显著差于影像学阳性的患者。现在看来，其实在影像学阳性组中，是存在着部分被误诊为脑膜转移的患者。因此，2017年欧洲指南可以说对于脑膜转移的诊断更加严谨，也帮助未来提升临床研究的科学性。
临床上遇到的磁共振增强扫描显示脑膜强化的患者。其中，部分为硬脑/脊膜强化，主要见于乳腺癌，这种患者并不是脑膜转移，直接诊断为硬膜转移。另外，临床上脑沟回内柔脑膜强化的患者，经过脑脊液细胞学检查，大部分可以找到肿瘤细胞被确定诊断为脑膜转移。也有少数患者脑脊液细胞学检查为阴性，只能诊断为可能脑膜转移（probable）。但是，有个别患者经过脑脊液相关检查结果、临床表现及随访等综合分析，最终排除脑膜转移的诊断。近期收治的一例乳腺癌多发弥散脑脊膜线样强化的患者就属于此类情况。这对于理解欧洲脑膜转移指南的规定，非常有帮助，因此进行分享介绍：
患者女性，50岁，乳腺癌病史，本次入院主要症状为双下肢活动不灵2周。全中枢（头部及椎管）MRI可见脑膜及颈胸腰段脊膜弥散性脑脊膜强化；部分为硬膜强化，部分为柔脑膜强化（见附图）。如果仅根据影像学检查，被诊断为脑膜转移。但是，该患者两次采用液基细胞学进行脑脊液细胞学检查，单次采集标本大于15ml，反复仔细观察，没有找到任何可疑细胞，且没有葡萄糖降低等提示脑膜转移的依据。另外，患者意识清晰，不具有头疼、项强、颅神经麻痹等脑膜转移相关症状或体征。双侧下肢活动不灵为胸段硬脊膜转移造成脊髓压迫所致。经过临床综合分析，无法诊断脑膜转移，不给予鞘内化疗。
本例患者存在弥散的硬膜转移，同时也具有弥散的柔脊膜强化。这是由于硬脊膜就附着在柔脊膜之外，严重的转移局部侵袭，也可以造成柔脊膜血管通透性增加，导致增强扫描时出现线样强化，类似脑膜转移的特征性影像学表现。而脑沟回内的强化，本身就具有一定的患者个体化差异，以及医生判断的主观性，缺少客观性。很多的临床研究已经证实，影像学评价对脑膜转移的疗效评价非常困难。包括著名的奥希替尼治疗脑膜转的BLOOM研究中，针对脑膜转移的影像学疗效评价中，独立影像学评价委员会与研究者进行的评价结果差异十分巨大。可见，影像学检查对脑膜转移的判断缺少客观性，这也是欧洲脑膜转移诊疗指南规定影像学无法作为客观明确诊断依据的原因。
综上，神经影像学检查不能作为脑膜转移诊断的主要依据，而仅仅是提示性诊断指标。因此，即使影像学报告提示存在脑膜转移，并不能作为明确诊断脑膜转移的依据。此外，部分脑膜转移患者尽管出现严重的头痛等神经系统症状，但影像学检查仍可以为阴性。通俗语言来说，影像学显示脑膜强化，不一定是脑膜转移；影像学没有显示脑膜强化，也不能排除脑膜转移。