#风湿科聂医生的朋友们[超话]# 、#误诊是一个常见状况#

《病例分享（27）：发热、皮疹、肾小球肾炎，这就是红斑狼疮，狼疮肾炎？》

男性，50岁

2016年10月无明显诱因出现双下肢紫癜样皮疹，11月初劳累后发热，体温 39.5 ℃，伴畏寒、寒战、乏力、尿色加深。但无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、头痛。

11 月在当地医院检验如下：

血常规：白细胞计数（WBC）8.35×10的9次方/L，血红蛋白 99 g/L，血小板计数（PLT）96×10的9次方/L；

尿常规：潜血（3+），红细胞527.7/μl，异形红细胞40%，蛋白（±）；

24 h尿蛋白0.149 g；

红细胞沉降率（ESR）82 mm/1h，超 敏 CRP：27.55 mg/L；（都增高了）

补体 C3： 0.593 g/L，补体 C4： 0.072 g/L；

类风湿因子（RF）：158.9IU/ml；（显著增高）

抗核抗体（ANA）胞浆型： 1∶80（+），抗 ENA 抗体阴性；

抗 β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）抗体 ：21 RU/ml，抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物阴性，

抗蛋白酶 3 抗体（PR3）‑中性粒细胞胞质抗体（ANCA）：168 RU/ml；

血清免疫固定电泳阴性；结核感染 T细胞检测（T‑SPOT.TB）阴性；

血培养阴性；

胸部 CT 未见感染；超声心动图未见瓣膜赘生物。

初步诊断：系统性红斑狼疮（SLE）可能性大，

予泼尼松 60 mg 每日 1 次、羟氯喹 0.2 g 每 日2次、环磷酰胺100 mg每日1次口服治疗。患者发热有所好转，转为中低度热，最高38.5 ℃，可自行降至正常，皮疹减轻。

1 个月后复查 PLT 下降至 66×10的9次方/L；尿常规：尿红细胞44.1/μl，异形红细胞占 60%；

24 h 尿蛋白 0.27 g；血肌酐113 μmol/L，ESR 49 mm/1h，超 敏 CRP 48.54 mg/L；补 体 C3 0.532 g/L，补体 C4 0.100 g/L。

遂予甲泼尼龙 40 mg 每 12 小 时 1 次静脉输液、环磷酰胺 0.6 g 每周 1 次静脉输液强化治疗。

治疗后体温降至 37.3 ℃以下，复查尿潜血（+），尿蛋白阴性 ；血 肌 酐 降 至 73.7 μmol/L；ESR： 24 mm/1h，超 敏 CRP ：9.20 mg/L。

因为治疗好转，即降低治疗强度，2 周后序贯口服甲泼尼龙 24 mg 每日 2 次，环磷酰胺 100 mg 每日 1 次。甲泼尼龙逐渐减量，至 36 mg 每日1 次时患者再次发热，体温 39 ℃，复查 PLT 37×10的9次方/L。

予甲泼尼龙30 mg每12小时1次静脉输液➝40 mg每日1次静脉输液×10 d，序贯甲泼尼龙早 16 mg 晚 12 mg 口服，患者体温可维持正常（37.3 ℃以下）。

甲泼尼龙减量至早 16 mg 晚 8 mg 后 再 次 发 热 ，体 温 波 动 在 37.5 ℃ 左 右 ，最高 可达38.5 ℃，复查 PLT 58×10的9次方/L；尿红细胞 511.6/μl，异形红细胞90%。

因为治疗困难，该病人于2017 年 4 月 6 日转入北京协和医院诊疗。

既往史：1990年诊断风湿性心脏病，2012年行主动脉及二尖瓣机械瓣置换术。

查体：体温 36.0 ℃，血压 98/70 mmHg，呼吸 20 次/分，脉搏 96 次/分，库欣貌，双小腿紫癜样皮疹伴色素沉着，双肺呼吸音清，心脏听诊闻及二尖瓣及主动脉瓣区人工瓣膜音，未闻及心脏杂音，肝肋下、剑下未及，脾肋下2指，四肢无水肿，神经系统体检未见明显异常。

后续诊疗结果：

在入住北京协和医院后，初步的检验里仍有抗核抗体阳性，PR3‑ANCA阳性。但发现了冷球蛋白阳性，以及血培养：厌氧瓶52 h报警微小单胞菌，需氧瓶阴性。

经胸壁心脏超声：左心房增大；轻度二尖瓣及主动脉瓣关闭不全，升主动脉及主动脉根部增宽，未见瓣膜赘生物。

一般医生仍会怀疑SLE，或者ANCA相关血管炎。但如何解释血培养结果？是不是被污染了的结果呢？

于是，北京协和医院的医生们继续留取3次不同部位外周血培养，厌氧瓶49 h、59 h、60 h 均回报微小单胞菌，需氧瓶阴性。

完善经食管超声心动图见，二尖瓣多发赘生物，主动脉瓣可疑瓣周脓肿，二尖瓣、主动脉瓣瓣周漏。感染性心内膜炎诊断明确。

减量并停激素，改用抗生素治疗。在激素减量过程里尚可，但在停激素后再次发热；考虑肾上腺皮质功能不全，予口服氢化可的松20 mg每8小时1次，患者体温恢复正常（37.3 ℃以下），复查 PLT 80×10的9次方/L， 血 肌 酐 66 μmol/L，超 敏 CRP 19.30 mg/L，于 2017 年 5 月18日出院。

最终患者出院后于当地医院继续阿莫西林‑克拉维酸钾 2.4 g 每 8 小时 1 次静脉输液、口服氢化可的松 20 mg 每 8 小时 1 次治疗，并行瓣膜置换手术，术后逐渐减停阿莫西林‑克拉维酸钾和氢化可的松，未再发热。2018 年 12 月电话随访患者恢复良好。

最终诊断：感染性心内膜炎，微小单胞菌（Parvimonas micra）感染；继发性肾上腺皮质功能不全。

诊断思考

1，感染性心内膜炎可以模拟风湿病，包括模拟SLE，ANCA相关血管炎。不能看到抗核抗体阳性，ANCA抗体阳性，就说是相关疾病。

2，而感染性心内膜炎的表现的确跟SLE、ANCA血管炎颇为相似。医生要有足够警惕心。须知，经食管心脏超声的敏感性高（90%~100%），所以必要时经食管心脏超声检测。毕竟经胸壁心脏超声的敏感性偏低（40%~63%），漏诊率高。

3，血培养，尤其是厌氧菌培养要有足够耐心。足够多的血量，足够好的血培养操作技术，这对疾病诊疗很有意义。

4，微小单胞菌（Parvimonas micra）是一种革兰阳性厌氧球,菌，作为共生菌存在于口腔及胃肠道中。微小单胞菌是慢性根尖性牙周炎的常见致病菌，亦可造成腹腔脓肿、关节感染、消化道感染等。微小单胞菌致感染性心内膜炎较为少见，但有个案报道。但说明做好血培养是关键。

我的感悟：这个病例让我来诊疗，很可能会误诊。我会想到与感染性心内膜炎做鉴别。但是，未必有这么大的信心和决心去排除感染性心内膜炎。需知，过程里经激素、免疫抑制剂治疗后有所好转。而且，经食管心脏超声也不是所有单位都能做好的。

（本病例是发表在《中华内科杂志》的病例讨论的第498例。作者是北京协和医院的靳尚宜, 曹玮, 王立, 等）