2021年11月25日 胰腺癌的辅助化疗标准方案和外科医生容易犯的错误。

近期看了一位来自最顶级的肿瘤医院的胰腺癌术后I期患者的辅助化疗方案，医生制定的是：吉西他滨+紫杉醇白蛋白结合型+PD-1抑制剂。当然，这是该肿瘤医院外科医生出具的治疗方案，内科通常不会犯这种错误。注意，这不是标准方案，同样也属于效果可能更差、花费更高、死亡率甚至可能轻微升高。一共有两个问题，分别来谈。

先写一下胰腺癌术后的权威标准化疗方案是什么，如附图一所示：
1、Modified FOLFIRINOX(1类证据)：这是改良的奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶，2周方案，目前针对胰腺癌的最有效方案之一，但副反应大，需要身体状态良好才能进行。在III期临床试验中，用mFOLFIRINOX和单药吉西他滨做对比，用于胰腺癌术后都辅助化疗，mFOLFIRINOX的中位生存期是54.4月，吉西他滨是35.0 月，3年生存率是63.4%，而吉西他滨是48.6%。也就是说，mFOLFIRINOX明显胜出，是目前最有可能治愈胰腺癌术后患者的化疗方案。

2、 吉西他滨+卡培他滨（1类证据）：虽然也是1类证据，在III期临床试验证实，中位生存期在吉西他滨+卡培他滨组是28月，而单药吉西他滨组只有25.5月，虽然也有统计学差异，但是获益不多。（来自ESPAC-4研究）

所以，目前胰腺癌术后最好和最有证据的是mFOLFIRINOX方案，其次为吉西他滨加卡培他滨。如果只采用单药治疗，那么单药吉西他滨、卡培他滨或者氟尿嘧啶都可以选择。
第一个问题：注意指南，术后辅助化疗并没有吉西他滨+紫杉醇白蛋白结合型，因为这是一个在晚期胰腺癌很有效和最常用的方案，但是欠缺用于术后的循证医学证据。如图2所示，该方案明确建议在转移性的胰腺癌使用，并不一定适用于术后，两者不可混为一谈，因为有一定可能是失败的结果。退一步，即使真可能更好，也需要和患者家属交代，这是推理性质的试验性使用，只是有可能更优，存在风险。患者和家属享有知情权，理应知道这些，得到同意后可以开始吉西他滨+紫杉醇白蛋白结合型，这没有问题。

第二个错误是PD-1抑制剂，明显是胡用。看看图一的术后指南，没有任何PD-1抑制剂的地位，根本就没有提及，因为已经证明无效。甚至在晚期胰腺癌，PD-1抑制剂对胰腺癌就是几乎没用任何疗效，目前仅仅推荐用于特殊的dMMR胰腺癌，仅此而已。这例患者并不是dMMR的胰腺癌。所以毫无疑问，使用PD-1抑制剂只是增加副作用甚至轻微增加死亡风险，对病情毫无益处。我打个比方，如果进行免疫治疗后出现免疫性肺炎或肝炎导致严重不良副反应，标准的辅助化疗也被迫停止，那就导致辅助化疗没有完成，复发转移率就可能会升高。（我都见过类似的例子，加上完全无用的PD-1抑制剂，结果出现严重副反应，化疗都不能完成）

我得出两个结论：
1、 即使外科医生的手术做的很好，术后的辅助治疗建议咨询一位肿瘤内科医生，因为确实是术业有专攻。有的外科医生是在胡乱使用药物治疗，哪怕最顶尖医院的外科专家也可能会如此。
2、 PD-1抑制剂的滥用，触目惊心，太多的临床上，完全不适合用的例子也被医生忽悠使用。毫无疑问PD-1抑制剂是非常好的创新性免疫治疗，挽救了不少肿瘤患者的生命，但是，仅仅是对一部分肿瘤患者有效，不应该错误的用在确定无效的患者身上。

最后，外科医生容易犯的错误是对药物和方案的理解不深，就按照自己的意思去理解甚至去“制造”一个新方案，往往会犯错，并给患者造成损伤。肿瘤患者的治疗确实需要更加规范，临床医生制定方案请谨慎，请选择最有证据的疗法并详细向患者交代明确。

知其然并知其所以然，这在医学上并不是很难，但就有不少医生囫囵吞枣和张冠李戴，甚至弄出原则性错误和笑话。我们需要更专业才配得起医生的称呼。

还有两个提醒
1、胰腺癌患者争取最大的治愈可能，就是手术根治切除加mFOLFIRINOX辅助化疗。
2、胰腺癌术后，除了很罕见的dmmr类型，其余患者完全不应该加用PD-1抑制剂。即使是dmmr，术后免疫也是超指南的尝试使用，需要向患者解释清楚。