【知识点96----急性非特异性心包炎与化脓性心包炎】[星星]
讲一下心包炎
先看一下图1，图1里是两道练习题，这两道练习题考的是急性非特异性心包炎与化脓性心包炎的区别。根据图5里的表格，可以判断出答案。
有学生问：通过发热与胸痛可以区别急性非特异性心包炎与化脓性心包炎吗？急性非特异性的发热是持续性，化脓性的发热是高热。急性非特异性的胸痛是剧烈，化脓性的胸痛是常有。
我们来深入的分析一下，看看可否通过发热与胸痛来区别这两种疾病。在分析之前，我们先来复习几个以前学过的知识（图2——图6）。
看一下图2，急性炎症根据渗出物的主要成分，分为：①浆液性炎，②纤维素性炎，③化脓性炎，④出血性炎。
图3，脓性渗出物称为脓液，呈灰黄或黄绿色。
图4，细菌（如葡萄球菌，链球菌等）感染以中性粒细胞浸润为主，病毒感染以淋巴细胞浸润为主。
图5，急性心包炎根据病理变化，分纤维蛋白性心包炎与渗出性心包炎两种。纤维蛋白性心包炎如液体增加，可转变为渗出性心包炎（比如化脓性心包炎）。
图6，是7版内科学里，5种常见心包炎的鉴别与治疗。
回顾完图2至图6的知识，我们现在就可以来深入的分析一下了。
（1）急性非特异性心包炎——
①病史——发病前常有上呼吸道感染，上呼吸道感染也就是我们常说的感冒，引起感冒的微生物主要是病毒（80%），其次是细菌（20%）。
②持续发热——持续二字，只是表达了时间性。急性非特异性心包炎由于常是病毒感染引起，发热在分度上可以是低热，中等度热，高热，超高热4种发热分度里的任意一种。人体的发热是一种自我保护机制，当人体感染细菌或者病毒后，机体通过发热来提高体温，目的是通过提高体温来减弱细菌或者病毒的活力。通常来说，越是不常见的细菌或者病毒，被感染后越容易出现高热，持续的时间也越久。因为不常见，所以机体一开始可能还无法很好的识别这些致病微生物，故而最简单有效的办法就是尽量提高体温与发热时间来减弱致病微生物的活力，从而达到对机体的保护作用。回忆一下，是否自己曾经感冒（病毒感染）而导致出现过39°以上的发热呢？所以，急性非特异性心包炎的发热，时间上是持续性的，热度可以是4种分度里的任意一种。
③心包摩擦音，胸痛——纤维素性炎，纤维蛋白交织成网，对病毒起到包裹，限制扩散的作用。浆液性炎的主要作用是稀释细菌病毒等，而细菌和病毒的数量并没有明显的减少，所以纤维素性炎对机体的保护作用是大于浆液性炎的。想平时感冒，流鼻涕，这就是浆液性炎的表现。为何感冒时没有出现纤维素性炎呢？这就和炎症所发生的器官不同，组织反应的轻重程度不同等原因有关系了。像因为病毒感染侵犯了心脏，机体要赶紧消灭，限制住病毒，因为心脏是人体的重要器官。所以发生在心脏这种关键部位的炎症，多是纤维素性炎。因为纤维蛋白的渗出，变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦，故而出现明显的心包摩擦音与剧烈的胸痛。由于机体要赶紧限制，消灭病毒，纤维蛋白在早期就会渗出，故而心包摩擦音出现的会很早。
④白细胞计数，血培养，细胞分类，细菌——由于是病毒感染，故而白细胞计数正常，血培养阴性，细菌无，细胞以淋巴细胞增多为主。
⑤心包积液量——化脓产生的积液，是由中性粒细胞吞噬微生物所致。由于急性非特异性心包炎是病毒感染，中性粒细胞少，故而心包积液量较少。
（2）化脓性心包炎——
①病史——伴有明显的败血症表现。细菌由局部病灶入血后，不仅没有被清除，而且还大量的繁殖，并且产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。
②高热——化脓性心包炎，表格里对于发热写的是高热，这是从发热分度上。在时间上，化脓性心包炎也可以是持续性的。因为根据急性心包炎的病理过程，化脓性可以是纤维蛋白性转变而来，故而发热可以是持续性。
③心包摩擦音，胸痛——化脓性心包炎可以是纤维蛋白性心包炎转变而来，故而在化脓性心包炎的早期，由于这时候纤维蛋白渗出为主，故而化脓性心包炎的心包摩擦音也会很明显，胸痛也会剧烈。对于急性非特异性心包炎和化脓性心包炎，并不能从疼痛是否剧烈来区分，同样的道理，也不能从发热是否持续来区分。
④白细胞计数，血培养，细胞分类，细菌——由于是细菌感染，故而白细胞计数明显增高，并且以中性粒细胞占多数，血培养可阳性，能找到化脓性细菌。
⑤心包积液量——由于是细菌导致中性粒细胞增多，中性粒细胞产生化脓，故而积液量较多。关于中性粒细胞与化脓之间的关系，在【知识点83】里已做具体阐述。
⑥积液性质——表格里对于积液性质，只写了脓性，没有写颜色。颜色可以在病理学，介绍化脓性炎的段落里找到答案（图3），即——脓性渗出物称为脓液，呈灰黄或黄绿色。所以急性非特异性心包炎与化脓性心包炎，渗出液的颜色都可以出现绿（草）色。
关于表格的具体内容，可以看一下图7。
分析到此，我们可以看出，对于急性非特异性心包炎与化脓性心包炎，并不能单单从发热与疼痛这两点来区别。如果遇到简单的题目，况且可以。但是如果题目加大难度，可能就会做错了。
人体是复杂的，医学也是复杂变化的。要了解本质，把知识点吃透，在做题的时候，要根据题目来做具体问题具体分析。
比如说很多学生觉得ADA高了（尤其是大于100单位的时候）那就是结核感染，看到胸痛剧烈这样的字眼，就直接觉得是急性非特异性心包炎。但是化脓性心包炎在早期的时候，胸痛也可以是剧烈的，后期由于积液量增加才导致胸痛剧烈程度减弱。所以西综出题，有时候不会出这么典型的（比如图8，2021年第73题），因为考研是选拔性考试。假设，出这么一个题——题干里写病人发热，胸痛剧烈，还给了较高的白细胞计数。估计会有学生看到胸痛剧烈这4个字，就选了急性非特异性心包炎，但是急性非特异性心包炎的白细胞是正常的，这时候就得选择化脓性心包炎。
把知识点吃透，遇到题目具体问题具体分析，这才是真正的应试。
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