辽阳三院如何防止类似医疗差错再次发生

　　辽阳市第三人民医院就孕妇产检误服有毒液体事件公开致歉，涉事医生已被暂停执业，医院正全面开展医疗安全隐患排查与整改。

　　一、事件定性与直接原因

　　事件定性：8月7日，孕妇朱某某在该院产科门诊进行糖耐量筛查产检时，因医生疏忽误服了新柏氏细胞保存液。

　　直接原因：医院通报明确指出，接诊医生将新柏氏细胞保存液与筛查所用的口服葡萄糖粉混放存放，现场核对不严，宣教指导流程落实不到位，院内制度执行不严格。

　　责任处理：医院已对涉事医生进行暂停执业处理，并积极配合市卫生健康委开展后续调查。

　　二、应急处置与母婴安全

　　及时处置：朱女士发现误服后立即告知医生，医院马上组织专家团队开展多学科会诊和母胎监护，并将其收入院治疗。

　　监测结果：经国内权威医疗机构检测，误服后24小时内朱女士血液甲醇浓度检测结果为0，无中毒反应，孕妇和胎儿各项指标连日来持续监测均正常。

　　三、系统性整改措施

　　全面排查：医院承诺全面开展医疗安全隐患排查，重点查找药品存放、核对流程、制度执行等环节的管理漏洞。

　　制度强化：针对“混放存放”暴露的问题，将严格规范各类液体与药品的分类储存和标识管理，堵塞执行漏洞。

　　流程优化：完善产检宣教指导流程，强化现场核对环节，确保类似“拿错、用错、服错”的差错链条被有效切断。

　　服务承诺：医院表示将积极整改、强化管理，为群众提供安全优质的医疗服务，并感谢媒体和公众的监督。